WORLD AIDS DAY 2004
Pensa...
ogni giorno 8000 persone nel mondo muoiono di Aids, 5 persone ogni minuto, nella maggior parte in Africa (circa 6000 persone) e nel mondo ogni anno si infettano 5 milioni di persone.
Tutti gli anni il 1 dicembre viene commemorata, nel mondo, la giornata dell’Aids: è un'occasione per tracciare bilanci, sensibilizzare la popolazione e programmare iniziative e progetti.
In Nord America e Europa Occidentale, grazie alle nuove terapie, le morti per Aids si sono significativamente ridotte. Ad un prolungamento della vita, grazie ai nuovi cocktail di farmaci, non corrisponde però una riduzione del trend di diffusione delle infezioni, per cui, il numero delle persone sieropositive è continuamente in crescita.
In Italia, i dati relativi ai nuovi casi di Aids diagnosticati sono stati:
- nel 1996 (corretti per ritardo di notifica) diagnosticati 5050 nuovi casi,
- nel 1999 (anch'essi corretti per ritardo di notifica) diagnosticati 2130, con una notevole diminuzione;
- nel 2001 diagnosticati 1783 nuovi casi,
- nel 2002 diagnosticati 1777 nuovi casi,
Il numero dei decessi (329) del 2002, sempre considerando i ritardi di notifica, risulta diminuito se confrontato con i dati degli anni precedenti (2326 nel 1996, 587 nel 2001).
Tuttavia, non è ancora possibile stabilire se si tratta di un rallentamento dell'epidemia; infatti, i dati a disposizione si riferiscono ai casi di Aids conclamato e sono, quindi, il risultato di un'infezione avvenuta negli anni precedenti.
La diminuzione dell'incidenza dei casi di Aids osservata a partire dalla metà del 1996, sembra ormai tendere alla stabilizzazione. Nel 2002 i casi diagnosticati, attesi, (tenendo conto del ritardo di notifica) sono solo lo 0,01% in meno di quelli riscontrati nel 2001.
Come suggerito da alcune simulazioni effettuate con modelli matematici, sull'andamento dei casi di Aids, la repentina diminuzione di casi verificatasi negli ultimi anni non è attribuibile a una riduzione delle infezioni da HIV, ma bensì, all'effetto delle terapie antiretrovirali combinate.
Soprattutto nei soggetti a contagio eterosessuale (che sono la maggioranza), l'insorgenza dei sintomi di Aids coincide con la conoscenza dello status di sieropositività.
Questo significa che le campagne di prevenzione e sensibilizzazione rispetto ai temi della possibile trasmissione eterosessuale e della determinazione dello stato di infezione sono ancora insufficienti.
Pur non essendo un metodo di prevenzione, l'esecuzione del test diagnostico da parte delle categorie esposte (rapporti eterosessuali occasionali e/o promiscui e/o mercenari senza uso di protezione) è ancora troppo poco adottato.
L'identikit dei "nuovi" soggetti a rischio.
Nel nostro paese, secondo i dati dell'Istituto Superiore di Sanità, sono circa 5 mila le nuove infezioni stimate ogni anno ed almeno l'80 per cento di esse è riconducibile a via sessuale. I nuovi infetti sono per la maggior parte, infatti, uomini tra i 40 e i 60 anni che segnalano come unico elemento di rischio il fatto di avere avuto rapporti non protetti. Si tratta spesso di uomini che hanno una relazione stabile (convivenza o matrimonio), contagiati da relazioni sessuali extraconiugali non protette con partner occasionali, per lo più nell'ambito di rapporti mercenari, ma anche attraverso i cosiddetti viaggi di turismo "sessuale". Da parte di questi soggetti, esiste senza dubbio una grande difficoltà a comprendere il livello di rischio di questi rapporti. E' chiaro che, in questi casi, l'uso del profilattico rimane lo strumento di protezione più importante per la prevenzione della trasmissione di Hiv e di tante altre malattie sessualmente trasmissibili.
Viceversa, le donne contraggono il virus prevalentemente dal partner fisso.
La diffusione del virus è legato al ruolo delle prostitute, spesso straniere, soprattutto quelle che vengono dall'Africa e dai paesi dell'Est, vittime e, nello stesso tempo, "untori" inconsapevoli. Spinte dalla povertà, spesso vittime del racket, totalmente subalterne,, diffondono il virus, quasi sempre acquisito in Italia dai clienti locali. Abitualmente giungono nel nostro paese molto giovani, non ancora infette, e qui vengono avviate alla prostituzione. La maggior parte dei clienti non vuole ricorrere al preservativo e queste donne non hanno alcun potere contrattuale per imporlo e si ammalano soprattutto per la scarsa capacità di accedere a cure sanitarie efficaci.
Una corretta campagna preventiva di informazione non può quindi prescindere dal chiarire, in modo preciso, concetti di rischio come la promiscuità sessuale, il sesso mercenario e, soprattutto, il non uso del profilattico per i rapporti sessuali occasionali, e/o anonimi e /o mercenari. I dati parlano infatti chiaro: la via sessuale è attualmente, nel nostro Paese (e quindi nella nostra realtà locale), la principale via di diffusione dell'infezione da Hiv e nessuna persona sessualmente attiva può considerarsi "di per sé" intoccabile dal problema.
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L'importanza del test
Tutti, compresi i medici, in particolare i medici di famiglia, devono sapere che la determinazione dello status sierologico è il modo più semplice per sapere se si è stati contagiati dal virus Hiv. E' quindi importante sottoporsi al test ogni qualvolta si sia entrati nel gruppo dei "comportamenti a rischio ". Si tratta di un esame altamente sensibile e specifico, che consiste in un semplice prelievo di sangue, in cui viene ricercata la presenza di anticorpi contro il virus Hiv. Occorre ricordare che tale test diventa positivo dopo circa 20 - 30 giorni dall'avvenuto contagio, poiché questo è il tempo medio in cui il nostro organismo produce gli anticorpi. Tale periodo (chiamato fase finestra) impone che il test non venga effettuato subito dopo l'eventuale esposizione a rischio, ma almeno dopo un mese e ripetuto, per ulteriore sicurezza, dopo tre e sei mesi. E' opportuno che si sottoponga al test:
- chi ha avuto rapporti sessuali promiscui, non protetti o comunque a rischio
- chi ha scambiato siringhe o strumenti per l'uso di droghe
- le donne all'inizio della gravidanza.
Quanto prima si viene sapere di essere contagiati, tanto prima si possono iniziare le cure e mettere in atto atteggiamenti preventivi rispetto ad altre persone (ad esempio il partner sessuale).
Per informazioni è possibile contattare i Numeri verdi gratuiti 800.856.080 o 800.033.033
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Progetti regionali: lo screening delle "sex workers"
Per contribuire a ridurre il rischio, è importante facilitare l’accesso alle cure. In questo ambito gioco gioca un ruolo importante lo screening delle “sex workers”, parte integrante delle iniziative per ridurre la diffusione dell'Hiv. Questa logica della “riduzione del danno” ha visto, in questi anni, numerosi progetti e programmi per tentare di rendere operativa tale strategia di prevenzione e educazione sanitaria.
A Piacenza, nell'ambito dei Programmi regionali di educazione e formazione per la prevenzione dell'infezione da Hiv, dal 1999 è attivo un progetto che interessa le prostitute operanti nella nostra zona. Dalla collaborazione tra Lila, il Comune di Piacenza e il Servizio Igiene Pubblica ed Unità operativa Malattie Infettive dell'Azienda Usl, sotto il coordinamento della Commissione aziendale Aids e Mst, è nato un progetto per offrire ai soggetti dediti alla prostituzione da strada la possibilità di accedere ad un percorso di sostegno e arrivare alle strutture sanitarie, ove vengono eseguiti visite, councelling ed esami di screening per le principali malattie sessualmente trasmissibili, incluso l'Hiv.
Sono ormai un centinaio le prostitute che, accompagnate dai volontari Lila (operatori debitamente formati) sono entrate in questo programma. La maggior parte proviene dalla Nigeria (circa il 60%) e dall'Est europeo (il 30%), mentre minore è il reclutamento di soggetti originari del Sudamerica e dell'Albania. Finora sono 5 le prostitute trovate sieropositive per Hiv, un numero sicuramente non elevato, ma che influisce molto sulle dinamiche di diffusione del virus, considerando che, da quanto riferito agli operatori del programma, ogni "sex worker" ha circa 10-15 rapporti al giorno per 4-5 giorni alla settimana.
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I dati piacentini
A Piacenza i dati provenienti dall'Osservatorio epidemiologico dell'ospedale "Guglielmo da Saliceto" (presso l'Unità operativa Malattie Infettive) ed elaborati dalla Commissione Aziendale Hiv-Aids ed Mst coordinata dal dottor Marzio Sisti dimostrano una situazione in linea con quanto accade a livello nazionale ed europeo.
L'unità Malattie Infettive di Piacenza è l'unico presidio, nell'ambito della nostra provincia, finalizzato alla cura dell'Hiv e dell'Aids ed assolve il compito di mantenere un registro dei casi e delle infezione.
A partire dal 1982, a tutt'oggi, sono stati 350 i casi Aids notificati, di cui 9 nel 2000 ( minimo storico), 17 nel 2001, 19 nel 2002, 15 nel 2003 e 23 (finora) nel 2004. Ricordiamo che, nel 1996 (anno di maggior incidenza di AIDS), i casi segnalati a Piacenza furono 44.
Per quanto riguarda i casi di nuove infezione da Hiv, nel 2000 e nel 2001 sono stati, rispettivamente, 38 e 55 i soggetti riscontrati sieropositivi per la prima volta, mentre nel 2002, 2003 e 2004 ( a novembre) i numeri indicano 50, 38 e 45.
Occorre dire che la maggior parte di queste infezioni è avvenuta in anni precedenti, in quanto la maggior parte di questi soggetti ha saputo di essere sieropositivo solo perché sottoposto, per vari motivi, al test sierologico.
È quindi necessario non abbassare la guardia e rafforzare i sistemi di sorveglianza delle nuove diagnosi di infezione ed fondamentale sollecitare le persone con comportamenti a rischio ad eseguire il test dell’Hiv.
Anche a Piacenza si registra ormai la netta prevalenza del contagio per via sessuale, che rappresenta ormai oltre il 60% dei nuovi infetti nella nostra città e provincia e mette in secondo piano quello che ancora, viene considerato dalla popolazione, come il maggior rischio, e cioè la tossicodipendenza per endovena.
Sono praticamente scomparsi a Piacenza i casi legati alla trasmissione attraverso trasfusioni e derivati del sangue ed è stato azzerato, grazie all'uso della profilassi farmacologica, la trasmissione materno fetale, nonostante sia frequente vedere donne Hiv positive iniziare e proseguire la gravidanza.
E' da sottolineare che, salvo rari casi, la maggior parte delle donne gravide hanno saputo della loro sieropositività per Hiv solamente attraverso gli screening sierologici effettuati per la tutela della gravidanza.
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Gli aspetti di terapia antiretrovirale
Solamente una parte dei soggetti Hiv positivi riceve terapia antiretrovirale adeguata.
Tra i soggetti Hiv positivi meritevoli di assumere la terapia specifica, dai dati forniti dall'Istituto Superiore di Sanità soltanto il 23% dei pazienti con fattore di rischio sessuale (cioè omossessuali ed eterosessuali), contro oltre il 50% dei tossicodipendenti, effettuano una terapia antiretrovirale.
La diversità di accesso alle cure in base alle modalità di trasmissione è uno dei problemi più grandi, perché è legato alla scarsa convinzione di essere a rischio da parte di larghe fasce di popolazione ( i cosiddetti “normali” eterosessuali), anche se con comportamenti a rischio.
Occorre aggiungere che, dopo il grande entusiasmo degli anni precedenti, ora si inizia a fare i conti con i problemi legati all’utilizzo cronico e continuativo dei farmaci antiretrovirali, in quanto vengono segnalate effetti collaterali sempre più pesanti e spesso vengono segnalati fallimenti terapeutici dovuti all’insorgenza di resistenze virali. Questi due fattori (effetti collaterali e resistenze virali) sono strettamente correlati, in quanto il primo aspetto provoca una minor adesione all’assunzione dei farmaci, facilitando l’insorgenza di replicazione del virus fino a renderlo resistente. Esiste, inoltre, la possibilità di soggetti sieropositivi, che, pur non avendo mai assunto farmaci antiretrovirali, hanno già ceppi virali resistenti . Tale fenomeno è dovuto alla diffusione di ceppi virali da persone che hanno assunto farmaci in modo non corretto. Attraverso le classiche vie di contagio ceppi divenuti resistenti si diffondono ad altri individui, inoltre è riferito all’arrivo in Italia di ceppi virali “esotici”, attraverso le grandi migrazioni turistiche, lavorative e legate al disagio sociale.
Quante nozioni non devono scoraggiare l’uso dei farmaci antiretrovirali (che rimangono assolutamente indicati e fondamentali per la cura dell’HIV e dell’AIDS), bensì devono far in modo che i medici ed i pazienti facciano una maggior attenzione nella gestione ed a una maggior “alleanza” terapeutica per minimizzare gli eventi collaterali negativi.
In attesa dell’arrivo di un vaccino sia preventivo che curativo, l’industria farmaceutica continua a produrre nuove molecole ed è dovere di medici aggiornati mantenere uno stretto contatto con tale situazione. Anche presso la nostra Divisione di Malattie Infettive all’ospedale Guglielmo da Saliceto, si mantiene il passo, partecipando a sperimentazioni cliniche oppure a entrando nei sistemi di “Expanded Access”, cioè forme di utilizzo di farmaci non ancora registrati in Italia, ma già disponibili, attraverso protocolli concordati con le Aziende farmaceutiche, e sotto la supervisione del Comitato etico locale, per l’uso a casi limitati.
E’ stato concluso studio ACTG 384 in collaborazione con Aids Clinical Trials Group, uno dei massimi Istituti americani per la ricerca sull’AIDS, per la razionalizzazione e per la miglior sequenza nell’uso dei vari farmaci.
Da poco, in Italia ed anche a Piacenza, si è iniziato ad utilizzare il Tenofovir e , soprattutto, il T-20, una nuovissima molecola completamente diversa da quelle già in uso e , quindi, con grosse aspettative; inoltre e si sta preparando l’organizzazione per iniziare l’utilizzo di Atazanavir. e Fosamprenavir.
Al di là di queste importanti novità, è incontrovertibile che le terapie farmacologiche hanno ridotto complessivamente, negli ultimi anni, il numero di casi Aids. Purtroppo questo favorevole andamento è poco significativo per i casi a trasmissione sessuale, rispetto a quanto si sia verificato per la tossicodipendenza. Benché la cautela nell'interpretazione sia d'obbligo, questa constatazione potrebbe portare a definire l’esistenza di un numero non indifferente di persone, con contagio per via eterosessuale, non a conoscenza del proprio stato di infezione e che, pertanto, non si ritiene "a rischio" di contrarla per cui, non accedendo alle strutture sanitarie, non riesce a fruire precocemente delle terapie ora disponibili.
La mortalità per Aids, negli anni recenti (dal 2000 in poi) è quasi completamente da attribuire a persone che, non essendo a conoscenza della loro sieropositività, non hanno mai assunto terapia antiretrovirale e sono giunti all’osservazione medica ormai troppo tardi per poter essere salvati.
Quasi tutti avevano contratto il virus Hiv per via eterosessuale, generalmente promiscua o mercenaria.
Alla luce di quanto evidenziato è importante, quindi, non abbassare il livello di attenzione sull’infezione da Hiv e sull’Aids, prima vera pandemia nella storia dell’umanità.
Nel prossimo futuro ci troveremo ad assistere ancora a una crescente sfida all’AIDS ed è prioritario, pertanto, ricercare strategie di prevenzione e di educazione alla salute unitarie.
L’impegno dovrebbe essere quello di integrare un’informazione “generalizzata”, attraverso le campagne informative, utile per fornire momenti di riflessione alla popolazione generale e a target specifici, con un’informazione “personalizzata”, attraverso tecniche volte a garantire una migliore qualità nel rapporto con la persona/utente.
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