Le Giornate nazionali Donazione trapianto di organi
Ricorre questa settimana, in Italia, il tradizionale appuntamento con le Giornate nazionali Donazione e trapianto di organi, che si svolgono dal 7 al 14 maggio. L’obiettivo della nona edizione dell’iniziativa è quello di sensibilizzare la popolazione sull’importanza di dare il proprio assenso alla donazione di organi.
La Regione Emilia Romagna, che aderisce all’evento, promuove una campagna incentrata sulla figura di Nicholas Green. Il bambino americano – come si ricorderà – fu ucciso a sette anni mentre viaggiava con la famiglia sulla Salerno-Reggio Calabria.
Il messaggio scelto dal Servizio sanitario regionale non poteva che essere più chiaro: “Nicholas Green aveva 1 vita ne ha donate 7”.
Durante la settimana, dunque, in tutta la regione, nelle piazze, negli ospedali e nei poli sanitari, artisti, sportivi, volontari, persone che hanno ricevuto il trapianto saranno, assieme ad operatori sanitari, a disposizione di chi vuole approfondire il tema delle donazioni e dei trapianti e manifestare la propria volontà a donare.
Per tutto il mese di maggio, inoltre, su alcune emittenti radiofoniche del territorio regionale andrà in onda uno spot radiofonico, realizzato con il complesso musicale “I Nomadi”, per informare i cittadini sull’importanza di essere donatori.
L’Azienda Usl di Piacenza coglie l’occasione di questa iniziativa per pubblicare un documento informativo sulle procedure inerenti la donazione e il prelievo di organi e tessuti realizzato dal dottor Francesco Fontana, coordinatore provinciale per le donazioni, i prelievi e i trapianto di organi e tessuti.
Nel testo allegato sono chiaramente ripercorse le tappe necessarie per un prelievo, le garanzie e le procedure previste dalla normativa per salvaguardare la donazione. Nel contempo, il dottor Fontana traccia anche un’esaustiva panoramica dell’attività svolta a Piacenza, illustrando i numeri della nostra realtà provinciale. Infine, vengono anche esposti i percorsi e le relazioni tra i vari centri che consentono all’organo o al tessuto prelevato di essere poi trapiantato in un ricevente.
A Piacenza, tra l’altro, la sensibilizzazione approda anche nelle scuole. Proprio questa mattina, il dottor Fontana e l’infermiera professionale Manuela Cassola hanno incontrato tre classi dell’istituto superiore Gioia per informare gli studenti e rispondere ai loro interrogativi sul tema.
I prelievi di organi, conseguenti a donazione, vengono eseguiti nella nostra provincia, negli ospedali Guglielmo da Saliceto di Piacenza ed in quello di Castelsangiovanni. I donatori sono, di norma, pazienti deceduti nell’unità operativa di Rianimazione.
L’attività è iniziata nell’anno 2000, anno della nomina del Coordinatore locale alle donazioni e prelievi,
ed è finalizzata al trapianto di organo in pazienti affetti da malattie croniche di grado avanzato, e che prevedono il trapianto d’organo come unica soluzione terapeutica finalizzata al mantenimento in vita del paziente. Unica eccezione è il trapianto di rene o di pancreas (o il trapianto combinato rene + pancreas): infatti il paziente nel primo caso (rene) è curato con la dialisi, ed il trapianto determina un miglioramento delle condizioni di vita; nel secondo caso (pancreas) il paziente è affetto da diabete “di tipo 1” e viene curato con somministrazione di insulina, ed il trapianto, quando è indicato, permette al paziente di non avere più la malattia diabetica e quindi migliora la qualità di vita. Nel trapianto combinato (rene + pancreas) permette al paziente di non sottoporsi più alla dialisi e di non avere il diabete: in questo caso il miglioramento della qualità di vita è ancora più importante. Esistono alcuni casi in cui il trapianto di rene è l’unica terapia utile per il mantenimento in vita del paziente: si tratta di casi rari in cui quindi il trapianto di rene non determina solo un miglioramento della qualità di vita ma è indispensabile per la vita.
Naturalmente non tutti i pazienti affetti da insufficienza renale o diabete possono sottoporsi ad un trapianto d’organo; possono farlo solo quelli che possiedono determinate caratteristiche cliniche e che si ritiene possano affrontare un intervento chirurgico di quel tipo. Non va dimenticato infatti che un insuccesso, in un intervento che non è considerato “salvavita” ma che si ritiene debba migliorare la vita, è doppiamente da considerarsi una sconfitta.
Le indicazioni al trapianto di rene e/o pancreas vengono quindi fornite dal medico nefrologo che si occupa di questi pazienti, dopo uno studio clinico lungo ed approfondito.
I tradizionali trapianti “salvavita” sono invece quelli di cuore, fegato, polmone, intestino.
Esistono infine i trapianti “multiviscerali” caratterizzati dall’impianto di più organi nello stesso ricevente, e vengono effettuati in pazienti in stato di grave insufficienza multiorgano, es.: cuore + polmone, cuore + rene, cuore + fegato, intestino + fegato (+ rene). Sono molto rari e complessi.
Le indicazioni al trapianto di cuore vengono poste nei reparti di Cardiologia e Cardiochirurgia.
Le indicazioni al trapianto di fegato/intestino vengono poste nei reparti di Gastroenterologia.
I pazienti trapiantati vengono poi seguiti nel tempo, negli ospedali di appartenenza, presso i reparti di Nefrologia, Cardiologia o Cardiochirurgia, Gastroenterologia.
Gli organi che si possono trapiantare sono quelli che sono stati nominati. Sono state trapiantate altre parti del corpo umano (la legge lo consente), quali, ad esempio, la mano, la mandibola o parti del massiccio facciale ma con scarsa frequenza e/o successo.
I trapianti avvengono, in Italia, presso Centri Trapianto autorizzati dal Ministero della Salute e sono localizzati in quasi tutte le regioni. I Centri Trapianto delle regioni del nord hanno un’attività nettamente maggiore rispetto a quelli del centro-sud-Italia perché la donazione di organi post-mortem è prevalente al nord-Italia. Le regioni in cui è più alta la donazione sono Piemonte, Emilia Romagna, Liguria, Toscana, Veneto e Friuli, Lombardia, Marche. La nazione europea in cui avvengono più donazioni di organi è la Spagna. In Emilia Romagna il numero di donazioni per milione di abitanti è uguale a quello della Spagna.
La donazione degli organi, ed il conseguente loro prelievo, viene eseguito in caso di diagnosi di “morte cerebrale” in paziente ricoverato in reparto di Rianimazione ospedaliera. Ciò viene eseguito solo se il “possibile donatore” ha manifestato in vita l’intenzione di donare gli organi o se i parenti stretti sono a conoscenza di questa volontà manifestata a parole. Nel caso in cui non si conosca la volontà del “possibile donatore” ci si rivolge ai parenti stretti (coniuge, figli, genitori) per prendere la decisione.
Il “possibile donatore” è in stato di “morte cerebrale, cioè morte. Non è in coma. I pazienti in coma sono vivi e come tali vengono sottoposti a tutte le cure necessarie.
Dopo aver posto diagnosi di morte “cerebrale” il possibile donatore, deceduto generalmente per emorragia o trombosi cerebrale o trauma cranico (cause più frequenti), viene sottoposto per sei ore ad accertamento di morte da parte di una commissione medico-legale che si insedia in Rianimazione e che applica i criteri diagnostici previsti dalla legge (legge n° 91/99). Il gruppo di esperti è composto da un medico legale o anatomopatologo, un medico rianimatore, un medico neurologo e si avvale di un tecnico di elettroencefalografia. In sei ore la commissione si riunisce tre volte per la valutazione clinica che prevede lo studio clinico del tronco cerebrale e della corteccia cerebrale. Al termine dell’intervallo di tempo previsto dalla legge viene compilato il certificato di morte che prevede che l’orario di morte corrisponda all’inizio dell’osservazione ed accertamento. Le ore di osservazione possono essere più di sei in alcuni casi particolari previsti dalla normativa.
Fanno parte della commissione medico-legale i medici appartenenti alle unità operative di Rianimazione, Neurologia, Anatomia Patologica, Medicina Legale degli ospedali di Piacenza, Castelsangiovanni e Fiorenzuola. I tecnici di elettroencefalografia sono quelli che operano presso l’unità operativa di Neurologia dell’ospedale di Piacenza.
Nel caso in cui la morte sia avvenuta in conseguenza di incidente (stradale, o per responsabilità di altre persone o per infortunio sul lavoro o suicidio) occorre il nulla-osta della Procura della Repubblica.
I rapporti con la famiglia del paziente deceduto in Rianimazione vengono tenuti costantemente, sia dal medico rianimatore che dal coordinatore locale alle donazioni, e viene sempre rispettata la volontà espressa al medico. Anche in caso di mancato consenso alla donazione viene offerto ai parenti il supporto logistico informativo e psicologico.
Dal punto di vista organizzativo il medico interessato è il coordinatore locale: interviene dalla prima fase dell’osservazione e dell’accertamento clinico, che porta all’insediamento della commissione medico legale, alla fase conclusiva dell’assegnazione degli organi ai vari Centri Trapianto.
Si tratta di una intensa attività clinica che prevede l’esecuzione di esami clinici (una parte vengono svolti in loco ed una parte presso altri ospedali tramite l’invio di prelievi di sangue o di biopsie di organi) di laboratorio e strumentali (ecografie, TAC, angiografie ecc) che mirano a fornire dati sulla sicurezza della donazione. E’ necessario infatti essere sicuri che il donatore non sia portatore di una malattia che al momento è sconosciuta e che non era stata ancora diagnosticata. Allo scopo si fa presente che non sono rare le occasioni in cui è capitato di aver diagnosticato una neoplasia allo stato iniziale (tumore molto piccolo che non aveva ancora procurato disturbi) o un’altra malattia che avrebbe impedito la donazione perché trasmissibile. In questo caso si interrompe il processo della donazione e si fornisce adeguata informazione ai familiari del donatore.
Durante le fasi di osservazione vengono attivate le equipe operatorie dei vari Centri Trapianto che hanno risposto positivamente alla segnalazione. Essa avviene attraverso un collegamento internet che permette ai vari Centri Trapianto (che possiedono le liste di attesa dei vari pazienti che dovranno sottoporsi a trapianto di organo) di conoscere le caratteristiche cliniche ed immunologiche del donatore che viene preparato. Tutta questa attività di comunicazione informatica avviene tramite il collegamento con il Centro Interregionale di Riferimento Trapianti, che per Piacenza può essere Bologna, Torino, Firenze o Bari.
Presso la Rianimazione di Piacenza esiste una postazione, che viene utilizzata dal coordinatore o dal medico rianimatore, per l’inserimento dei dati necessari per l’allocazione degli organi. In Italia esistono tre Centri Interregionali di Riferimento Trapianti: AIRT, cui fa riferimento Piacenza, comprende le regioni Piemonte e Valle d’Aosta, Emilia Romagna, Toscana, Puglia e la provincia autonome di Bolzano; NITp per le regioni Lombardia, Liguria, Trentino, Friuli, Veneto, Marche; OCST per le regioni rimanenti del centro-sud.
Durante le fasi diagnostiche e di accertamento medico legale è molto importante l’operato dei medici (rianimatore e coordinatore) e del personale infermieristico della Rianimazione che si occupa del “possibile donatore”. Tutti i medici del reparto si sono occupati, di volta in volta, dei casi di donazione di organi; gli stessi infermieri si occupano, a turno, dell’assistenza al donatore in stato di morte cerebrale.
La fase più critica è quella del “mantenimento clinico” del donatore, che deve essere mantenuto in condizioni tali da poter donare uno o più organi. Si tratta di un’attività molto complessa che vede impegnati numerosi professionisti di specialità diversa. I criteri clinici adottati per il mantenimento degli organi donabili, e quindi utilizzabili per un trapianto, spesso si discostano dalla clinica tradizionale e richiedono una costante valutazione collegiale che impegna sia i diversi specialisti che verranno poi chiamati ad eseguire i prelievi degli organi, i medici rianimatori, il coordinatore ed i vari consulenti che possono essere convocati durante il periodo di osservazione clinica.
Dopo aver verificato l’idoneità del donatore, degli organi donabili e le necessità (e le urgenze) dei Centri Trapianto (che sono le necessità dei pazienti in lista di attesa di trapianto presso i vari Centri regionali) viene attivato il personale di camera operatoria. Si tratta di medici chirurghi ed infermieri che si rendono disponibili in caso di prelievo di organi. Non si tratta di una “pronta disponibilità” istituzionale ma di una “rintracciabilità gratuita” che il personale addetto alle camere operatorie offre affinché possa essere eseguito il prelievo di organi finalizzato a trapianto. Si tratta quindi di un’attività che non coinvolge gli operatori sanitari che in quel momento stanno lavorando in camera operatoria o che sono “reperibili” per urgenze operatorie: l’organizzazione prevede che le donazioni di organi non interferiscano con la normale attività, di routine o di urgenza, delle camere operatorie. A Piacenza i chirurghi vascolari Patrizio Capelli (primario di Chirurgia generale, toracica e vascolare) e Stefano Lucchini (primario di Chirurgia generale dell’ospedale di Castelsangiovanni) si occupano dall’anno 2000 dell’attività di prelievo dei reni e dei segmenti vascolari. Si rendono inoltre disponibili all’attività di prelievo unendosi alle varie equipe operatorie nelle donazioni di cuore e fegato. Intervengono direttamente e autonomamente nei prelievi di cuore finalizzati all’utilizzazione delle valvole cardiache, che a loro volta sono utilizzate negli interventi di cardiochirurgia nei pazienti che necessitano di sostituzione valvolare (trapianto di valvole cardiache).
Risulta evidente che si tratta di una attività non programmabile, perché il donatore generalmente muore per incidente, trauma ed emorragia e si trovava in buona salute fino al momento dell’evento tragico. E’ quindi possibile che i chirurghi possano essere in quel momento lontani dall’ospedale o impegnati in altra attività clinica di reparto. Per questo motivo, e per non intralciare la normale attività chirurgica, gli interventi di prelievo di organi vengono “pilotati” nelle ore notturne. Fino ad oggi, a partire dall’anno 2000, i nostri chirurghi vascolari hanno sempre dato la loro preziosissima disponibilità, ed i positivi riscontri ci vengono dalle segnalazioni dei vari Centri Trapianto che ricevono gli organi prelevati a Piacenza per trapiantarli nei pazienti in attesa di trapianto: gli organi risultano sempre correttamente prelevati e, una volta trapiantati risultano sempre ben funzionanti.
Oltre a Capelli ed Lucchini, in camera operatoria si può contare sul dottor Filippo Banchini.
Il personale infermieristico di camera operatoria viene scelto dalla caposala in base alle necessità del caso: si tratta, di volta in volta, di tre infermiere/i strumentiste/i che in quel momento si trovano liberi dal lavoro ma che offrono al coordinatore l’opportunità di essere rintracciate/i.
Non tutti gli ospedali della nostra regione sono autonomi per il prelievo di reni e segmenti vascolari; i nostri chirurghi vascolari hanno offerto con entusiasmo la loro disponibilità riuscendo a mantenere un elevato standard di efficienza.
Va sottolineato che l’attività chirurgica di prelievo degli organi può essere eseguita efficacemente solo se gli operatori sanitari sono motivati e sorretti dall’entusiasmo necessario.
Durante l’osservazione di morte e lo svolgimento dell’attività della commissione medico-legale vengono mantenuti i rapporti con la famiglia del donatore che viene accolta nei locali della Rianimazione; contemporaneamente, viene svolta un’intensa attività clinica che vede impegnati sanitari del nostro ospedale e degli ospedali in cui saranno destinati gli organi per essere trapiantati. Sono circa cinquanta le persone che si troveranno a lavorare insieme, ognuno per la propria attività, durante una donazione multiorgano.
Dal 2000 ad oggi sono stati avviati ventuno procedimenti di donazione d’organo. Gli organi prelevati sono stati quarantanove.
Esistono anche le donazioni da vivente: persona viva e consapevole che dona un organo o parte di un organo. Si tratta di donazione di rene (un rene) o donazione di porzione di fegato (il fegato possiede grandi possibilità di rigenerazione dopo una resezione parziale).
In questi casi, generalmente, il donatore è un parente stretto del ricevente (genitore che dona un rene al figlio, donazione di rene fra fratelli o idem per una porzione di fegato) ed esiste uno specifico controllo della donazione operato dal magistrato, per avere la certezza di un atto libero e indipendente da coercizioni o interessi. E’ possibile tuttavia che una donazione da vivente possa avvenire anche tra adulti maggiorenni non parenti (fra marito e moglie o fra estranei altruisti), la legge non li vieta ma li controlla strettamente. Sono rarissimi, più frequenti in USA.
In ogni caso e qualunque sia il possibile donatore vivente, sarà necessario sottoporre il donatore ad un attento e completo controllo clinico onde evitare che questi si ammali, dopo la donazione, di una patologia considerata conseguenza della donazione. Statisticamente, in Italia, sono nettamente più numerosi i “possibili donatori viventi” che vengono giudicati non idonei a donare rispetto ai donatori viventi reali. Ciò dimostra la severità degli accertamenti clinici che vengono eseguiti sui donatori di organi.
I tessuti che possono essere donati sono i seguenti: cornee, valvole cardiache, segmenti vascolari arteriosi e venosi, tessuto osteo-articolare, cute.
Tutti i tessuti vengono prelevati dopo aver ottenuto il consenso: criterio uguale alla donazione di organi. La donazione di tessuti può avvenire al termine della donazione degli organi, oppure può essere indipendente dalla donazione degli organi. In questo caso si tratta di “donazione multitessuto o di singolo tessuto”. La differenza che esiste fra i donatori di organo e quelli di tessuto è che nel primo caso occorre monitorare lo stato di morte cerebrale attraverso la commissione medico-legale, e nel secondo caso (solo tessuti) i tempi di prelievo possono essere più dilatati, non si tratta di morte cerebrale ma è possibile attuare il prelievo anche a cuore fermo e non è necessaria la commissione medico-legale. Anche nella donazione di soli tessuti dovranno essere espletati tutti i criteri diagnostici che permettono di escludere la trasmissione di malattie dal donatore al ricevente.
Esiste a Piacenza un’equipe di sanitari che si occupa, in particolare, dei prelievi di tessuti: quattro infermieri ed il medico coordinatore locale.
Dal 2000 ad oggi sono stati prelevati 750 tessuti, inviati alle “Banche regionali dei tessuti” dove avviene la preparazione e quindi destinati al trapianto.
Nell’anno 2005 sono state prelevate, in seguito a donazione, 152 cornee nella provincia di Piacenza (che è risultata la provincia più “generosa” in Emilia Romagna).
Le “Banche dei tessuti” di riferimento per la nostra provincia sono: “Banca delle cornee” situata presso l’ospedale Maggiore di Bologna, “Banca dei segmenti vascolari e valvole cardiache” situata presso il Centro Immunotrasfusionale del Policlinico S.Orsola di Bologna, “Banca della cute” situata presso l’ospedale Bufalini– Centro ustionati di Cesena, “Banca del tessuto osseo” situata presso l’istituto ortopedico Rizzoli di Bologna.
Francesco Fontana
Coordinatore provinciale per le donazioni, i prelievi e i trapianto di organi e tessuti
