Malattie e cura

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ANEMIA

COSA SI INTENDE PER ANEMIA?

Si definisce anemia una condizione caratterizzata dalla diminuzione della quantità di emoglobina totale presente nell'organismo. L'emoglobina è la proteina, contenuta nei globuli rossi, che trasporta l'ossigeno ai vari tessuti dell'organismo. Per l'uomo si definisce anemia una situazione di Hb <13 g/dl, per la donna Hb <12 g/dl. Nell’ambito delle anemie distinguiamo: anemia lieve, quando il livello emoglobinico si mantiene superiore a 10 gr/100 ml, un’anemia moderata per un livello di emoglobinico tra 8 e 10 gr/ml e un’anemia severa quando l’emoglobina è inferiore a 8 gr/100 ml.

QUALI SONO I SINTOMI?

I sintomi ed i segni clinici del paziente anemico dipendono dalla riduzione della concentrazione emoglobinica e dal meccanismo patogenetico che è alla base dell’anemia.
Il segno  clinico più evidente è il pallore della cute e delle mucose , dovute all’insufficiente apporto di ossigeno ai tessuti. Altri sintomi sono: astenia, cioè sensazione di stanchezza e facile affaticabilità, tachicardia e cardiopalmo, mancanza di appetito, nausea, dispnea da sforzo, irritabilità, insonnia, riduzione della capacità di concentrazione e di memoria, caduta dei capelli, fragilità delle unghie che tendono a spezzarsi, bruciori alla lingua per degenerazione del suo rivestimento mucoso, glossite (lingua ingrossata e color rosso vivo), fissurazioni o ragadi (piccoli o grandi tagli) agli angoli della bocca, con il quadro della "cheilite angolare".
L'entità della sintomatologia non dipende tanto dai valori assoluti di emoglobinemia ma dalla velocità con cui si instaura l'anemia e di conseguenza dal tempo che l'organismo ha per adattarsi alle variazioni dei suoi livelli.

QUALI SONO LE CAUSE?

 Una riduzione dell'emoglobina può verificarsi  a causa di un aumento del fabbisogno (accrescimento, gravidanza, allattamento, invecchiamento) oppure di stati patologici ( carenze di vitamina B12, di ferro o di acido folico, malattie infiammatorie, tumori). L'anemia può essere conseguenza anche di una maggiore "fragilità" dei globuli rossi che li rende più velocemente eliminabili da parte dell'organismo (anemie emolitiche), per cause genetiche o attivazione anomala del sistema immunitario. Infine può esservi un aumento della perdita di globuli rossi causato da un'emorragia acuta o cronica (perdite mestruali troppo abbondanti o troppo frequenti, sanguinamenti occulti causati da patologie dell'apparato digerente o genito-urinario). In questi casi la perdita di ferro induce una riduzione dei depositi di questo minerale, essenziale per la sintesi dell'emoglobina.
L’ampio capitolo delle anemie comprende anche le talassemie, un gruppo eterogeneo di disordini genetici della sintesi emoglobinica caratterizzati da un disturbo della produzione delle catene globiniche con conseguente eritropoiesi (produzione di globuli rossi da parte del midollo osseo) inefficace.

COME SI PONE DIAGNOSI DI ANEMIA?

L’esame obbiettivo ed una corretta anamnesi da parte del medico costituiscono lo step iniziale per una corretta diagnosi. (valutare sempre età del paziente, gravità dell’anemia e tempo in cui l’anemia si manifesta ) . Seguono gli esami di laboratorio: è l’esame emocromocitometrico (l’esame più semplice che conta la parte corpuscolata del sangue) che spinge il medico di base ad approfondire il quadro ed eventualmente inviare il paziente dall’Ematologo. L’iter laboratoristico comprende inoltre la conta reticolocitica (un aumento indica una risposta del midollo all’anemia e può suggerire sia emorragia sia emolisi) ,dosaggio del ferro (sideremia), della transferrina (capacità totale legante il ferro) e della ferritina, dosaggio di folati e vitamina B12 ed infine lo screening biochimico per l’emolisi (aumento ldh, diminuzione aptoglobina sierica, aumento bilirubina sierica non coniugata ed urobilinogeno nelle urine) Ulteriori accertamenti saranno diretti alla ricerca delle cause dell’anemia e dipenderanno dai risultati delle suddette indagini preliminari. L'eventuale presenza di emorragie nel tratto gastrointestinale viene accertata con la ricerca del sangue occulto nelle feci. (seguiranno eventuali indagini endoscopiche – gastroscopia e colonscopia- in caso di positività dei campioni o altri sintomi dirimenti). L’ematologo in genere osserva poi al microscopio l’esame dello striscio di sangue periferico che rileva alterazioni del numero, della forma e delle dimensioni dei globuli rossi in base al tipo di anemia: ad esempio nella anemia sideropenica si apprezzano globuli rossi microcitici (di dimensioni ridotte) ed ipocromici (per lo scarso contenuto di emoglobina).

COME SI CURA L'ANEMIA?

Ovviamente la terapia dipende dal tipo di anemia. Nelle anemie ferroprive è una terapia marziale, cioè di somministrazione di sali ferrosi per bocca, lontano dai pasti. I preparati più comunemente utilizzati sono : Ferrograd (ferroso solfato ) – Fascia A-; Cromatonferro,Losferron (ferroso gluconato) – Fascia A nota 76*(* bambini  < 3 anni;età > 65 anni; gravidanza)-; Intraferr (ferromaltoso)- Fascia A nota 76 *; Sideral (liposomi di ferro pirofosfato + vitamina C) - Fascia C-. 
La via endovenosa va riservata solo ai pazienti che non tollerano i sali ferrosi per bocca o nei casi di malassorbimento e può essere effettuata presso l’ambulatorio del ferro (AUSL PC).
La risposta alla terapia marziale deve sempre essere monitorata, iniziando con una conta reticolocitaria che, già in quinta- settima giornata, deve mostrare un aumento dei reticolociti.
Ad eccezione di quei pazienti con una perdita di ferro cospicua e continua, la correzione dello stato anemico può essere raggiunta in circa 2 mesi, per poi proseguire con una terapia di mantenimento per altri 6 mesi circa.
Nei casi di anemia grave concomitante a sintomatologia clinica rilevante (dispnea da sforzo o sintomi cardiocircolatori) il paziente viene inviato al Centro Trasfusionale per eseguire supporto con globuli rossi concentrati in modo da avere un più precoce miglioramento.
Nei casi di anemia secondaria a carenza di vitamina B 12 o folati il paziente verrà supportato con vitamine emoattive. (vitamina B12 per via intramuscolare e folati per os).
Nei casi di anemia secondaria a stati patologici specifici (tipo sindromi mielodisplastiche, insufficienza renale cronica)  e qualora sussistano le condizioni cliniche adeguate si ricorre all’uso di Eritropoietina umana ricombinante. (rhEPO).
L’Eritropoietina è un ormone glicoproteico prodotto dai reni ed in misura minore dal fegato, ed  ha come funzione principale la regolazione dell’eritropoiesi. L'Eritropoietina effettua una selezione che elimina le cellule meno buone, consentendo solo ad alcune di seguire la linea di maturazione e di diventare eritrociti. La sua sintesi è regolata dalla concentrazione di ossigeno nel sangue.
Tutte le eritropoietine sono efficaci, esistono 2 tipi di preparati:
· eritropoietina ad azione breve (Eprex, Neorecormon)
· eritropoietina ad azione lunga (Nespo, Aranesp)
Altre eritropoietine ad azione lunga sono in fase di sintesi.
Le eritropoietine ad azione breve (Eprex, Neorecormon) vengono somministrate 2-3 volte a settimana, le dosi successive vengono stabilite in base alla risposta.
Nei casi di anemia secondaria a malattia infiammatoria cronica si dovrà in prima battuta cercare di correggere la causa della malattia sottostante.
Nei casi di anemia emolitica si dovrà bloccare il processo di distruzione di globuli rossi sia allontanando la causa che ha scatenato l’emolisi (ad esempio emolisi associate a farmaci o infezioni) sia con terapia medica : ad esempio nella malattia emolitica autoimmune da anticorpi caldi l’impiego di corticosteroidi costituisce il trattamento iniziale ,o in caso di fallimento, si ricorre a terapia citotossica a base di azatioprina o ciclofosfamide; buoni risultati  sono stati anche ottenuti con l’utilizzo dell’anticorpo monoclonale antiCD20 (Rituximab).
Per quanto riguarda le talassemie, a seconda della gravità beneficiano di semplice supporto vitaminico (talassemia minor- talassemia intermedia) o supporto trasfusionale (talassemia maior).
Indispensabile è quindi un corretto inquadramento diagnostico al fine di impostare una terapia
mirata ed efficace nel minor tempo possibile in modo da prevenire le conseguenze di uno stato
anemico trascurato.

CERVICE (UTERO COLLO)

COLLO DELL’ UTERO

L’utero è l’organo dell’apparato femminile dove viene accolto e si sviluppa l’embrione nel corso della gravidanza. Ha la forma di un imbuto rovesciato ed è formato da due parti principali: la parte superiore chiamata corpo dell’utero e l’estremità inferiore detta collo o cervice.
La cervice uterina è in diretto collegamento con la vagina e può essere suddivisa in due parti dette endocervice (quella più vicina al corpo dell’utero) ed ectocervice (quella più vicina alla vagina). Le cellule che rivestono la cervice non sono tutte uguali: si parla infatti di cellule squamose nell’ectocervice e di cellule ghiandolari nell’endocervice, due tipi cellulari che si incontrano nella cosiddetta zona di transizione. La maggior parte dei tumori della cervice prende origine proprio da cellule che si trovano in questa zona “di confine”.
La colposcopia è l’esame di secondo livello che viene consigliato a tutte le donne che presentano anormalità citologiche nel Pap test.
Il percorso proposto prevede la definizione dell’iter diagnostico, dei collegamenti operativi tra le figure professionali coinvolte, l’indicazione delle modalità, dei tempi e degli strumenti utilizzati, le garanzie di qualità offerte dal percorso con relativi indicatori di verifica.

PERCORSO DIAGNOSI E STADIZIONE

Vedi glossario: Stadiazione
Durante la prima visita il medico effettua l’anamnesi e l’esame obiettivo; se non già disponibili, prescrive gli esami ematici.

Se non già disponibile, viene dato un appuntamento al paziente per eseguire la Risonanza magnetica oppure TC ADDOME-PELVI ed Rx Torace  - se si evidenziano masse dubbie, si da appuntamento per sottoporre la paziente a Ago aspirato per citologia.
Solo in caso di dolori ossei sospetti si eseguono in sequenza:  Scintigrafia Ossea/ Rx /TC con finestra ossea; - solo se clinicamente indicata si esegue Tomografia Computerizzata (TC) mirata di altre sedi;
Se vi è indicazione: si predispone appuntamento per inserire un  catetere venoso centrale.
Se la paziente non è già stata sottoposta a chirurgia ginecologica ad intento radicale, viene inviata alla valutazione ginecologica per il prericovero.
Se la paziente è già stata sottoposta a Laparotomia: si valuta la radicalità dell’intervento chirurgico, desumendola dalla “descrizione dell’intervento” e
dall’ “esame istologico completo del pezzo operatorio”.
Si convoca la paziente e si dà indicazione alla terapia antitumorale (Radioterapia e Chemioterapia) secondo le Linee Guida AIOM, ASCO, ESMO o trattamento sperimentale di ricerca.
Inoltre in caso di sintomi che evidenzino patologie concomitanti vengono richieste le opportune consulenze; in relazione al trattamento oncologico previsto, si effettua una valutazione (se necessario multi specialistica, prenotando gli eventuali appuntamenti) in previsione dei possibili effetti collaterali.

TERAPIE

Vengono utilizzate terapie convenzionali  e sperimentali secondo le indicazioni e le Linee guida internazionali e nazionali, a scopo guaritivo o palliativo e di supporto.

MEDICI REFERENTI

Dr.ssa Porzio e Dr.ssa Bidin

COLON-RETTO

INFO MALATTIA

Questo tumore, molto frequente, insorge nel grosso intestino, ovvero nel colon e nel retto, ed è causato dalla proliferazione incontrollata delle cellule della mucosa, cioè del rivestimento interno della parete intestinale. Il tumore si sviluppa più spesso nel colon (circa il 70% dei casi) e meno frequentemente nel retto (30%). E’ un tumore che si può prevenire o guarire se diagnosticato precocemente. Nella gran parte dei casi infatti il tumore si determina attraverso la formazione iniziale dei cosiddetti polipi adenomatosi, lesioni dovute a una proliferazione cellulare alterata ma inizialmente benigne e solo nel tempo capaci di evolvere in cancro. Nell’Unità Operativa di Oncologia e nell’Ospedale di Piacenza operano medici esperti nella diagnosi e nel trattamento del cancro colo rettale. Come tutti i programmi oncologici, anche quello del “cancro colorettale” è tipicamente multidisciplinare e si basa sull’integrazione clinico-professionale di gastroenterologi, chirurgi e oncologi medici, sulla qualità dei servizi diagnostici di Anatomia Patologica e Radiologia, nonché sulla disponibilità di radiologi interventisti, radioterapisti e nutrizionisti nei casi che richiedano queste competenze. La finalità complessiva di questo approccio è fornire ai pazienti le migliori opportunità di prevenzione, diagnosi e cura. I medici di dell’U.O. Oncologia sono ben consapevoli dell’ansia che può generare il timore di avere un cancro e, ancor più, delle difficoltà di convivere con una diagnosi accertata di tumore; per questo ai pazienti viene garantita una comunicazione rigorosa e trasparente, la condivisione dei percorsi diagnostico-terapeutici, e, se necessario, un supporto psicoterapeutico.

FATTORI DI RISCHIO

I principali fattori di rischio di questa patologia sono:
- età: circa il 90% dei pazienti ha più di 50 anni
- storia familiare: il rischio aumenta se un cancro colorettale o polipi adenomatosi sono stati riscontrati in qualcuno dei parenti (in particolare genitori e fratelli)
- storia medica personale: il rischio aumenta se il soggetto è affetto da una malattia infiammatoria cronica dell’intestino (colite ulcerosa o malattia di Crohn) o se ha già rimosso in passato un cancro o un polipo
- sovrappeso e scarsa attività fisica
- dieta: un alto contenuto di grassi, soprattutto se di origine animale, aumenta il rischio, mentre una dieta ricca in frutta e verdure lo riduce
- fumo e alcool

PREVENZIONE E SCREENING

La prevenzione ideale, cosiddetta primaria, si basa sulla correzione dei fattori di rischio eliminabili (dieta, mancanza di attività fisica, fumo, alcol...). La prevenzione di maggior impatto è però quella che passa attraverso la rimozione delle lesioni precancerose (polipi) che possono precedere di anni lo sviluppo del tumore. L’identificazione di queste lesioni, o almeno la diagnosi precoce di cancro guaribile, possono avvenire in pazienti asintomatici (screening) attraverso diverse modalità.
In Italia sono attivi Programmi Regionali di screening di popolazione che si basano sulla ricerca di sangue occulto nelle feci, ogni 2 anni, nei soggetti di età superiore a 50 anni. Se il test risulta positivo, diventa obbligatorio sottoporsi a una colonscopia che confermi o escluda un tumore quale causa della positività del test. Su base individuale, il soggetto di età superiore a 50 anni può decidere di sottoporsi direttamente a una colonscopia di screening, che ha una maggiore sensibilità nel diagnosticare le lesioni precancerose. Attenzione particolare allo screening per il cancro colorettale dovrebbero avere i soggetti che hanno familiarità (parenti di I° grado) per questo tipo di tumore. Le linee-guida internazionali vigenti raccomandano che queste persone anticipino a 40 anni l’esecuzione della prima colonscopia.

DIAGNOSI

La diagnosi di cancro colorettale è affidata all’endoscopia, che ottiene biopsie per la conferma istopatologia. Al di là dei programmi di screening sopra descritti, dovrebbe considerare di sottoporsi a una colonscopia - previa consultazione con il proprio medico - chiunque manifesti uno dei seguenti sintomi:
- perdita di sangue dal retto o sangue sulla carta igienica dopo evacuazione
- diarrea protratta nel tempo
- modifiche nella consistenza e nella forma delle feci, tenesmo (stimolo inappropriato all’evacuazione)
- dolore addominale

Colonscopia

La colonscopia è l’esame standard per la diagnosi di tumore del colon-retto. Consiste in un’ispezione visiva del colon e del retto tramite un colonscopio, un tubo sottile e flessibile del diametro di circa 1 cm, che alla sua estremità ha una telecamera illuminata capace di trasmettere le immagini del colon a uno schermo televisivo. Se durante la colonscopia il medico accerta la presenza di polipi, procede alla loro rimozione (polipectomia) con strumenti che passano attraverso il colonscopio. Le tecniche di polipectomia endoscopica sono molto migliorate negli ultimi anni: è pertanto limitato il numero di polipi adenomatosi, anche di grosse dimensioni, che devono essere indirizzati alla chirurgia. Quest’ ultima rimane invece lo standard di trattamento quando sia già avvenuta la trasformazione maligna del polipo. Per quanto riguarda il dolore durante la manovra, oggi è possibile eseguire l’esame in condizioni di sedazione profonda (che non è una convenzionale anestesia) tramite l’infusione di un farmaco capace di eliminare qualsiasi fastidio del paziente e di consentire un immediato recupero di coscienza alla fine della procedura. Per quanto riguarda le complicanze, infine, il rischio di perforazione della coloscopia è molto basso (1 caso ogni 4.000 esami, 1000 se si accompagna a polipectomia).

STADIAZIONE

La tomografia computerizzata (CT) dell’addome e del torace è utilizzata per la stadiazione (o staging) preoperatoria, che deve escludere metastasi a distanza (fegato, polmone….). Per il tumore del retto, possono risultare utili per stabilire il percorso terapeutico anche:
- risonanza magnetica (RMN): consente di riconoscere con accuratezza la diffusione o l’infiltrazione della malattia nelle strutture adiacenti (mesoretto, vasi, linfonodi), la dissociabilità rispetto a queste strutture, l’eventuale presenza di malattia negli organi pelvici. E’ un esame non invasivo, che prevede soltanto il posizionamento di una piccola sonda nel retto per iniettare un particolare tipo di contrasto.
- ecoendoscopia (EUS): è una metodica che si avvale di una minuscola sonda a ultrasuoni, introdotta nel retto attraverso un endoscopio. Gli ultrasuoni penetrano in profondità nei tessuti, rivelando così l’eventuale diffusione del tumore nei vari strati della parete intestinale e lo stato dei linfonodi regionali. L’ecoendoscopia permette anche di effettuare biopsie di questi linfonodi. L’ecoendoscopia può essere molto impegnativa da un punto di vista tecnico e produce i risultati migliori quando è eseguita da un endoscopista esperto.

La stadiazione anatomo-patologica, invece, avviene attraverso l’analisi dei linfonodi asportati insieme al tumore e guida all’esecuzione o meno di chemioterapia postoperatoria. Come prevedono tutte le maggiori linee guida internazionali, anche nell’Anatomia Patologica di Piacenza viene eseguita la determinazione della mutazione del KRAS sul pezzo istologico.

TERAPIE

La chirurgia è la più frequente forma di trattamento del cancro colorettale. La mucosectomia endoscopica, di recente introduzione nella pratica clinica, consente la rimozione dei tumori più superficiali, limitati alla mucosa. La chemioterapia ha un ruolo nel prevenire le recidive post-chirurgiche e nel trattamento della malattia avanzata metastatica. La radioterapia trova ruolo nel trattamento preoperatorio o palliativo.

Chirurgia
La chirurgiaè la forma più frequente ed efficace di trattamento del cancro colorettale. I chirurghi di Humanitas hanno grande esperienza nella tecnica chirurgica per operare questa neoplasia. un elevato indice di sicurezza. La presenza di équipes chirurgiche esperte consente di garantire i migliori standard di trattamento per i pazienti affetti da carcinoma colorettale che presentano una diffusione della malattia al fegato, con possibilità di eseguire procedure combinate nel corso di un unico intervento o comunque di pianificare la strategia terapeutica più opportuna. Nell’ambito della chirurgia del fegato, ad esempio, vengono utilizzate tecniche di resezione guidate dall’ecografia intraoperatoria che consentono il massimo risparmio di tessuto epatico con riduzione del rischio operatorio. Grande importanza viene attribuita all’approccio multidisciplinare integrato fra chirurgi, oncologi e radioterapisti, che riveste un ruolo fondamentale in particolare per il tumore del retto, dove costituisce lo standard di trattamento.
Chemioterapia

Il trattamento medico, chemioterapico e/o immunoterapico, viene utilizzato per la cura dei tumori del colon-retto in diverse fasi della malattia. I farmaci oggi disponibili sono molteplici e possono essere usati singolarmente o, molto più spesso, in associazione tra loro. Sulla base della stadiazione anatomo-patologica del tumore eseguita sul pezzo chirurgico, viene stabilita l’indicazione o meno ad effettuare una chemioterapia postoperatoria allo scopo di ridurre il rischio di una recidiva del tumore.
Nei casi in cui il tumore sia già diffuso al fegato (la sede più comune di metastasi) al momento della diagnosi, la chemioterapia, eventualmente associata all’immunoterapia con nuovi farmaci biologici, viene spesso somministrata prima di altri trattamenti, con l’intento di far regredire o stabilizzare le lesioni nel fegato fino a consentirne l’asportazione chirurgica.
La chemioterapia e/o l’immunoterapia con nuovi farmaci biologici vengono inoltre impiegate nella fasi avanzate, in presenza di metastasi, con l’obiettivo di rallentare l’evoluzione della malattia.
Per stabilire se i nuovi farmaci biologici, che agiscono in modo diverso rispetto ai chemioterapici tradizionali, siano efficaci o meno in un singolo paziente, può essere indicato eseguire indagini molecolari sul materiale istologico ottenuto con l’intervento chirurgico o con una biopsia. Numerosi studi dimostrano infatti che le persone il cui tumore presenta la mutazione di un gene particolare detto KRAS non rispondono ad alcuni farmaci antitumorali mirati. Con l’esame della mutazione del gene di KRAS si evita così di somministrare ai pazienti che rientrano in questo gruppo regimi di trattamento da cui non trarrebbero alcun beneficio.
I medici dell’Oncologia di Piacenza valutano inoltre l’efficacia di nuovi farmaci potenzialmente attivi nel trattamento dei tumori del colon-retto nell’ambito di protocolli di ricerca clinica.

Radioterapia

La radioterapia nei tumori del retto è indicata prima dell’intervento chirurgico, allo scopo di effettuare un intervento chirurgico che conservi la funzione dell’organo interessato. Inoltre può essere effettuata dopo l’intervento allo scopo di sterilizzare la sede dove era presente il tumore prima di essere rimosso.
Spesso il trattamento radiante viene associato alla chemioterapia per potenziarne l’effetto terapeutico sia in fase preoperatoria che in fase post-operatoria.

RICERCA CLINICA
MEDICI REFERENTI

dr.ssa Palladino

ESOFAGO

INFO MALATTIA

Questo tumore si sviluppa nell’esofago, il canale attraverso il quale gli alimenti e i liquidi ingeriti arrivano allo stomaco. Generalmente la malattia inizia nelle cellule del tessuto che riveste internamente l’esofago (epitelio). Il tumore può crescere e invadere i tessuti limitrofi e diffondersi anche ad altre parti del corpo. I diversi tipi di tumore dell’esofago sono classificati secondo le cellule coinvolte:

  • l’adenocarcinoma generalmente origina nelle ghiandole muco-secernenti che sostituiscono il normale epitelio dell’esofago e colpisce più frequentemente la parte bassa dell’esofago, vicino allo stomaco.
  • il carcinoma a cellule squamose colpisce le cellule del rivestimento normale dell’esofago e riguarda soprattutto la parte centrale del canale.
  • il linfoma e il sarcoma sono forme molto più rare di malattia
FATTORI DI RISCHIO

Si pensa che uno stato di infiammazione cronica dell’epitelio possa contribuire ad alterare il DNA delle cellule e a sviluppare il tumore.

I principali fattori di infiammazione cronica sono:

  • abuso di alcol
  • fumo
  • masticare tabacco
  • reflusso di bile
  • malattia da reflusso gastro-esofageo, cioè la risalita nell’esofago di materiale acido proveniente dallo stomaco, dovuta al difettoso funzionamento della valvola che c’è tra questi due organi
  • acalasia esofagea, una malattia che colpisce la muscolatura dell’esofago e rende difficoltosa la deglutizione
  • ingerire alimenti bollenti
  • dieta povera di frutta e verdura
  • obesità
  • alterazioni precancerose nelle cellule, presenti nell’esofago di Barrett (la trasformazione della mucosa dell’esofago da cui sono affetti molti di coloro che soffrono di un grave reflusso gastro-esofageo);

Altri fattori di rischio sono:

  • età: la maggior parte dei casi viene riscontrata tra il 55 e i 70 anni;
  • sesso: gli uomini sono più colpiti delle donne (la proporzione è di 3 a 1).
PREVENZIONE

Una buona prevenzione si basa sulla limitazione di alcol e fumo, sul controllo del peso, su una dieta ricca di frutta e verdura e sulla riduzione del rischio di reflusso gastro-esofageo (limitare caffè, alcol, sigarette, bevande gasate, alimenti grassi è un buon modo per combattere questo disturbo).
La prima prevenzione è la diagnosi delle lesioni preneoplastiche che, nel caso dell’adenocarcinoma dell’esofago, il tumore più frequente oggi nei paesi occidentali, è il riconoscimento dell’Esofago di Barret e il suo trattamento con terapia endoscopica o mini-invasiva (ablazione con radiofrequenza, plastica antireflusso, etc…).

DIAGNOSI

La miglior terapia del tumore dell’esofago comincia da una valutazione completa. Il primo passo nella valutazione del tumore dell’esofago consiste solitamente in un esame endoscopico dell’esofago (esofagoscopia), nel corso del quale il medico inserisce un tubo flessibile, sottile e illuminato, chiamato endoscopio, lungo l’esofago fino a raggiungere lo stomaco. L’endoscopio permette al medico di visualizzare l’esofago dall’interno e di prelevare piccoli campioni di tessuto (biopsia) da sottoporre ad esame istologico al microscopio. In alcuni casi, è possibile che il paziente sia sottoposto a un esame radiologico dell’apparato digerente che prevede l’utilizzo di un liquido denso (bario) somministrato per bocca, che si fissa al cilindro di rivestimento interno dell’esofago rendendo in tal modo più visibile ogni eventuale anomalia.

Esami di stadiazione

In caso di diagnosi certa di tumore dell’esofago, sono necessari ulteriori accertamenti al fine di stabilire il livello di infiltrazione del tumore negli strati dell’esofago e la sua eventuale diffusione ai linfonodi o ad altri organi, un processo detto stadiazione clinica.

TC: solitamente è il primo passo nella stadiazione del tumore dell’esofago. E’ un esame radiologico computerizzato che fornisce immagini assiali del corpo umano con possibilità di ricostruzioni secondo tutti i piani dello spazio.

Tomografia a Emissione di Positroni (PET): è un esame che richiede l’uso di una piccola quantità di glucosio radioattivo allo scopo di evidenziare le cellule tumorali in rapida crescita e di rilevare alterazioni altrimenti invisibili con altre metodiche, soprattutto utile nella diagnostica delle metastasi a distanza.

Ecoendoscopia (EUS): un particolare endoscopio dotato di una testina che emette ultrasuoni o una minuscola sonda a ultrasuoni che viene introdotta attraverso un endoscopio, permettono di eseguire un esame “a contatto” della lesione esofagea. Gli ultrasuoni penetrano in profondità nei tessuti, rivelando così la diffusione del tumore all’interno della parete dell’esofago e la presenza di ghiandole sospette. L’ecoendoscopia permette anche di effettuare biopsie di queste ghiandole vicino al tumore. L’ecoendoscopia può essere molto impegnativa da un punto di vista tecnico e produce i risultati migliori quando è eseguita da un endoscopista esperto.

TERAPIE

Nell’ultimo decennio, sono stati fatti progressi enormi nel trattamento del tumore dell’esofago. Il paziente e i suoi familiari sono attivamente coinvolti in tutte le decisioni terapeutiche e collaborano con un’equipe integrata di specialisti esperti in ogni aspetto della cura del tumore.

Chirurgia

La chirurgia di asportazione dell’esofago (esofagectomia) è il cardine fondamentale della terapia del cancro dell’esofago: a volte è la sola terapia eseguita ma più spesso è associata a chemio e radioterapia a seconda dello stadio clinico della malattia, come parte di un trattamento integrato. Nel corso di questo intervento, il chirurgo asporta generalmente tutto o parte dell’esofago e la porzione superiore dello stomaco in blocco con le linfoghiandole circostanti, ricostituendo poi la continuità dell’apparato digerente mediante l’interposizione di un viscere, generalmente la porzione restante di stomaco o un tratto di intestino. Questo intervento coinvolge sempre almeno due (talvolta tre) distretti corporei - collo, torace e addome - ed è per questo complesso e delicato.
L’endoscopia svolge un ruolo importante nel ripristinare temporaneamente la canalizzazione dell’esofago e consentire ai pazienti di alimentarsi mediante posizionamento di endoprotesi: si tratta di procedure impiegate in casi selezionati.

Chemio-radioterapia

A seconda dell’estensione del tumore, definita come stadio clinico preoperatorio o stadiazione patologica e quindi postoperatoria, i medici possono raccomandare la radioterapia in combinazione con la chemioterapia (chemio-radioterapia). Queste terapie possono quindi essere eseguite prima (neo-adiuvanti) o dopo (adiuvanti) l’intervento chirurgico, con l’intento di migliorare i risultati ottenibili con la sola chirurgia. Nelle fasi più avanzate della malattia, non suscettibili di intervento chirurgico, la chemioterapia e la radioterapia possono essere impiegate da sole o in associazione come trattamento definitivo per il paziente. Per il trattamento vengono seguiti protocolli clinici come da raccomandazioni delle Linee Guida AIOM, ASCO, ESMO.

MEDICI REFERENTI

dr.ssa Proietto

FEGATO

INFO MALATTIA

Il fegato è l’organo più voluminoso del corpo ed è fondamentale per il mantenimento di uno stato di buona salute: rimuove le sostanze di scarto dal sangue e produce la bile e molti enzimi necessari alla digestione.

Il tumore del fegato: Definizione
Il tumore è una malattia dovuta alla moltiplicazione incontrollata di cellule all’interno del fegato, che si trasformano in maligne.

Epidemiologia
E’ generalmente più frequente negli uomini che nelle donne e a seconda dei diversi tipi può essere associato a fattori di rischio noti. Vi sono due tipologie di tumore del fegato:

  • Tumore primitivo: origina direttamente dal fegato.
  • Tumore secondario o metastatico: deriva da tumori che nascono in altri organi (ad esempio colon, polmone, mammella) e interessano successivamente il fegato.

  • Esistono 5 principali categorie di tumore del fegato, ciascuna della quali richiede un approccio ed una cura differenti.
  1. Carcinoma epatocellulare: è il più comune tumore primitivo del fegato, che origina direttamente dalle cellule del fegato (epatociti). Nella maggior parte dei pazienti si sviluppa in seguito ad un’epatopatia cronica o cirrosi, che predispone a questo tipo di malattia.
  2. Colangiocarcinoma: origina dalle cellule dei dotti biliari (colangiociti) all’interno del fegato (colangiocarcinoma periferico) o all’esterno del fegato (colangiocarcinoma extraepatico). E’ un tipo di tumore (relativamente) raro, la cui origine è correlata ad alcuni fattori di rischio che hanno in comune un processo di infiammazione cronica delle vie biliari.
  3. Carcinoma della colecisti: origina dalla colecisti (o cistifellea) ed ha un comportamento simile al colangiocarcinoma extraepatico.
  4. Metastasi epatiche: rappresentano i più comuni tumori del fegato, spesso interessato dalla proliferazione di cellule provenienti da altri organi (malattia secondaria). 
  5. Tumori benigni (angioma, iperplasia nodulare focale ed adenoma epatocellulare): rari, in genere non richiedono alcun trattamento medico o chirurgico.
FATTORI DI RISCHIO
  • Cirrosi: è il fattore di rischio principale, infatti più del 90% degli epatocarcinomi nasce in fegati che presentano questa malattia.
  • Sesso: gli uomini sono più a rischio delle donne.
  • Età: in Europa, Nord America e Australia il tumore del fegato insorge soprattutto dopo i 50 anni, mentre in Asia e in Africa è più frequente tra i 20 e i 50 anni.
  • Infezioni croniche da virus dell’epatite B o C.
  • Malattie ereditarie del fegato, ad esempio l’emocromatosi ed il difetto di alfa1 antitripsina (situazioni, queste, non rare nella popolazione italiana).
  • Diabete.
  • Fegato steatosico (fegato grasso), cioè l’accumulo di grasso nelle cellule epatiche.
  • Esposizione a sostanze cancerogene naturali (ad esempio le aflatossine contaminanti alimentari prodotti da alcuni tipi di muffa) o chimiche (ad esempio le diossine).
  • Abuso di alcol: l’alcol può essere cancerogeno di per sé, ed inoltre il consumo eccessivo porta alla cirrosi, il più importante dei fattori di rischio.
  • Obesità: favorisce lo sviluppo di steatosi, con successiva evoluzione verso steatofibrosi e steatoepatite.
  • Associazione di più fattori di rischio: in questo caso, non solo vi è un aumento di rischio di malattia, ma l’insorgenza è più precoce.
PREVENZIONE

La prevenzione primaria si basa sull’identificazione e correzione dei fattori di rischio eliminabili: controllo del peso corporeo, limitazione del consumo di alcol, vaccinazione per l’epatite B, che in Italia è obbligatoria per i nuovi nati ed è gratuita per i soggetti a maggior rischio (per l’epatite C non è disponibile il vaccino) e diagnosi precoce delle malattie genetiche. Molto importante al fine della riduzione del rischio è l’eradicazione, mediante terapia antivirale idonea, delle infezioni da HCV e HBV.
La prevenzione secondaria si base invece su controlli clinici e strumentali in pazienti a rischio, al fine di identificare eventuali tumori in stadio precoce.

DIAGNOSI

Visita Medica
Il medico specialistica raccoglie dati e informazioni sulla storia medica del paziente (anamnesi) e lo visita per individuare anomalie che richiedano ulteriori accertamenti diagnostici.

Ecografia addominale

È l’esame ecografico dell’addome completo. Mediante una sonda ecografica il medico ottiene immagini del fegato e degli organi circostanti che possono aiutare nella diagnosi. E’ un esame sicuro, efficace e veloce.

Tomografia computerizzata
È un esame radiologico che utilizza i raggi X e consente di studiare dettagliatamente tutti gli organi dell’addome, compreso il fegato.

Risonanza Magnetica
E’ un esame radiologico che utilizza campi magnetici e onde elettromagnetiche a radiofrequenza. Consente di ottenere immagini molto precise ed accurate per studiare le diverse malattie del fegato.

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) ed ecoendoscopia
Si tratta di esami endoscopici, radiologico il primo ed ecografico il secondo, che consentono di visualizzare le vie biliari all’interno ed all’esterno del fegato. Vengono eseguiti principalmente nei casi di tumori che interessano i dotti biliari.

Colangiografia percutanea trans epatica (PTC)

Si tratta di un esame radiologico che mediante la puntura diretta del fegato attraverso la parete dell’addome consente di visualizzare nel dettaglio le vie biliari all’interno ed all’esterno del fegato. Come i due precedenti esami, la PTC viene impiegata in presenza di tumori delle vie biliari.

Biopsia epatica
Si tratta di un esame importante, e viene dunque riservato a pazienti selezionati. Consiste in una puntura ecoguidata del fegato al fine di ottenerne un campione di cellule da far analizzare all’anatomopatologo.

TERAPIE
Chirurgia

La chirurgia del fegato viene eseguita con metodica ecoguidata: attraverso l’utilizzo dell’ecografia in sala operatoria, il chirurgo è in grado di identificare con precisione la sede della malattia all’interno del fegato e può dunque eseguire interventi radicali ma conservativi, risparmiando il più possibile il tessuto epatico (parenchima) sano (figura).

Terapia sistemica

Include trattamenti sia per ridurre e controllare la malattia al fegato prima di un intervento chirurgico sia per limitare le recidive dopo l’intervento. Attraverso l’utilizzo dei nuovi farmaci biologici è anche possibile personalizzare la terapia per ottimizzarne i risultati.

Terapia Intrarteriosa Epatica

La chemioembolizzazione e l’embolizzazione arteriosa del fegato consentono terapie locoregionali in pazienti non suscettibili di altri trattamenti.Con queste metodiche è anche possibile somministrare alcuni farmaci al fine di ottenere un controllo locale della malattia.

MEDICI REFERENTI

dr.ssa Palladino, dr.ssa Orlandi, dr.ssa Proietto

MALATTIA DI GAUCHER

GLIOMA CEREBRALE

INFO MALATTIA

I gliomi sono i tumori che originano dalle cellule di supporto del cervello, le cellule gliali, dalle quali derivano il nome. Astrocitomi, ependimomi e oligodendrogliomi sono i tumori che derivano dagli astrociti, dalle cellule ependimali e dagli oligodendrociti, rispettivamente.

Si definisce glioma misto un tipo di tumore maligno, infiltrante, che origina da più tipi cellulari (es. astrociti e cellule ependimali). In questo caso la malattia si presenta con le stesse caratteristiche di entrambi i tumori. La localizzazione più frequente dei gliomi misti è nel proencefalo, la parte principale del cervello. Sono più frequenti negli adulti, ma possono insorgere anche nei bambini. Sono prevalenti negli uomini rispetto alle donne.
Come nella maggior parte dei tumori cerebrali, le cause del glioma misto, o di qualunque tipo di glioma, sono tuttora sconosciute.

Segni e sintomi

Come per tutti i tumori cerebrali anche nel caso del glioma misto i sintomi principali sono connessi all’innalzamento della pressione intracranica: cefalea, vomito e disturbi della vista e crisi epilettiche. Oltre ai sintomi tipici dei tumori cerebrali i gliomi misti possono indurre altri sintomi connessi con la regione cerebrale in cui si sono sviluppati:

  • lobo frontale: modificazioni graduali dell’umore e turbe della personalità; in alcuni casi emiparesi (paralisi ad un solo lato del corpo);
  • lobo temporale: difficoltà di coordinazione e turbe del linguaggio, perdita della memoria;
  • lobo parietale: difficoltà a scrivere e a svolgere altre funzioni, emiparesi.
DIAGNOSI

Durante la prima visita il medico effettua l’anamnesi e l’esame obiettivo; se non sono già disponibili, prescrive gli esami ematici.
Viene dato un appuntamento al paziente per eseguire la TC e la risonanza magnetica dell’encefalo. Se sono presenti sintomi neurologici viene istituita l’opportuna terapia medica e, se nonostante questa, non sono adeguatamente controllati, viene richiesta la consulenza Neurologica. Se non è già stata eseguita, si richiede e si prenota telefonicamente l’appuntamento per la visita presso la Neurochirurgia di Parma.

I pazienti affetti da neoplasia cerebrale sono segnalati al Registro Regionale dei Tumori Cerebrali, attraverso apposito sito internet (www.perno.it: Progetto Emiliano Romagnolo in Neuro Oncologia).

TERAPIE

Per la terapia vengono seguite le Linee Guida AIOM, ASCO, ESMO
Il trattamento del glioma misto, come per tutte le forme di tumore, dipende da vari fattori, tra i quali le dimensioni, il grado e la localizzazione, oltre alle condizioni generali di salute. La somministrazione di steroidi può servire per controllare il gonfiore intorno al tumore dovuto all’accumulo d’acqua. Se l’innalzamento della pressione intracranica è dovuto ad un accumulo del liquido cerebrospinale, questo potrà essere drenato attraverso l’inserimento di uno shunt (letteralmente deviazione), un catetere sottile e flessibile, che il chirurgo inserirà in un ventricolo cerebrale e collegherà, attraverso un tunnel sottocutaneo, con un’altra cavità del corpo (es. cavità cardiaca o peritoneale), dove il liquor in eccesso sarà drenato e assorbito.

Chirurgia

La chirurgia è il trattamento di elezione. Essa ha lo scopo di rimuovere quanto più completamente possibile il tumore limitando al minimo il danno per il tessuto circostante. Si devono usare microscopio operatorio e neuronavigazione. Se il tumore non è operabile, soprattutto se è di grado elevato, o se sussiste il rischio che l’intervento provochi danni ai tessuti cerebrali circostanti, verranno esaminate altre alternative terapeutiche.

Radioterapia

si attua sovente dopo la chirurgia per distruggere eventuali cellule maligne che, essendo troppo piccole, potrebbero essere sfuggite al chirurgo; si può attuare anche da sola se il tumore è inoperabile. La radioterapia si attua, di solito, come trattamento esterno, ma in alcuni casi può essere effettuata anche con impianti radioattivi, piccoli dischi di metallo radioattivo che s'inseriscono nel tessuto cerebrale.

Chemioterapia

può essere usata da sola o in combinazione con la chirurgia e/o la radioterapia per il trattamento dei gliomi misti.

MEDICI REFERENTI

Dr.ssa Biasini e Dr.ssa Orlandi

LEUCEMIE

LEUCEMIA LINFATICA CRONICA

Quali sono le caratteristiche della patologia?

La leucemia linfatica cronica (LLC) è la forma di leucemia dell’adulto più comune nei Paesi Occidentali, compresa l’Italia. Ha una frequenza che aumenta all’aumentare dell’età, ma negli ultimi decenni sono in aumento i casi diagnosticati anche in pazienti giovani (10-20% a seconda delle casistiche). E’ una malattia linfoproliferativa cronica, caratterizzata da una proliferazione clonale di piccole cellule del sistema linfatico (linfociti B), con aspetto maturo ma espressione anomala di alcune molecole di superficie (CD5+ CD19+ CD23+) e talora alterazioni genetiche. Queste cellule proliferanti determinano un aumento dei globuli bianchi all’esame emocromocitometrico, associato in alcuni casi ad una riduzione dell’ emoglobina (anemia) e/o delle piastrine (piastrinopenia). Può essere presente ingrandimento dei linfonodi e/o della milza.

Quali sono i sintomi?

Il paziente può arrivare all’attenzione dell’ematologo in seguito al riscontro occasionale di un aumento dei globuli bianchi, in particolare dei linfociti (linfocitosi), in esami del sangue di routine, senza alcun sintomo. In altri casi il paziente si accorge della comparsa di linfonodi aumentati di volume a livello del collo, delle ascelle o dell’inguine. In altri casi il paziente presenta astenia, febbricola, sudorazioni notturne, dimagrimento, senso di peso alla parte sinistra dell’addome per ingrossamento della milza (splenomegalia). Può aumentare la tendenza alle infezioni per un deficit delle difese immunitarie.

Come si arriva alla diagnosi?

Se, in base ai sintomi e alle alterazioni di cui sopra, vi è un sospetto di leucemia linfatica cronica, il Medico specialista in Ematologia vi sottoporrà ad un controllo dell’esame emocromocitometrico con esame morfologico al microscopio ottico di uno striscio ottenuto da una goccia di sangue periferico. La diagnosi potrà essere confermata eseguendo un esame immunofenotipico su sangue periferico mediante citofluorimetria a flusso, ovvero una metodica che va a studiare l’espressione sulla membrana delle cellule (in questo caso i linfociti) di molecole specifiche, che risultano alterate rispetto alle cellule normali. Viene generalmente proposto un approfondimento a livello del midollo osseo, mediante biopsia osteomidollare (BOM) e agoaspirato midollare. La BOM permette di quantificare e valutare il tipo di distribuzione dell’infiltrato linfoide patologico (diffuso, interstiziale, nodulare). Presso il nostro Centro offriamo una valutazione completa del profilo prognostico biologico della malattia all’esordio che comprende, oltre all’esame immunofenotipico con invio del campione presso il Servizio di Immunoematologia e Centro Trasfusionale del nostro Ospedale, anche uno studio citogenetico mediante FISH e un esame molecolare con invio del campione presso i Laboratori convenzionati del Policlinico di Modena. La FISH (ibridazione fluorescente in situ) permette di identificare eventuali anomalie genetiche acquisite dal clone patologico (trisomia 12, del13q, del6p, del11q, del13q, del17p), che secondo gli studi degli ultimi anni rivestono un importante ruolo prognostico. L’esame molecolare permette di confermare la clonalità dei linfociti B e di valutare lo status mutazionale di IgVH, anch’esso d’ importante impatto prognostico (prognosi più favorevole se IgVH mutato).

Come si esegue la stadiazione?

Oltre alla valutazione midollare di cui sopra (esame istologico, esame citofluorimetrico, esame molecolare, esame citogenetico), il paziente viene sottoposto alla diagnosi ad esami strumentali che permettono di definire meglio l’estensione di malattia. Tutti i pazienti vengono sottoposti a visita con esame obiettivo completo, ecografia dell’addome superiore e inferiore e se occorre delle principali stazioni linfonodali superficiali (eseguita direttamente presso nostro Ambulatorio dedicato), radiografia del torace. In casi selezionati viene richiesta anche una TC torace-addome con mezzo di contrasto per migliore definizione delle stazioni linfonodali profonde.

Quali sono le possibilità terapeutiche?

In questo tipo di patologia, l’indicazione a iniziare una terapia specifica si basa sulla presenza di criteri di malattia attiva (sintomi sistemici, linfonodi di grosse dimensioni o in rapido aumento, splenomegalia importante) o uno stadio avanzato di malattia (stadio C di Binet, stadio III-IV di Rai). Nei casi in stadio iniziale e senza segni/sintomi di malattia attiva, è corretto effettuare un periodico monitoraggio clinico-laboratoristico, controllando il paziente ogni 3-6 mesi.
Il nostro Centro segue l’indicazione condivisa dalla più recente Letteratura internazionale, che considera l’immunochemioterapia con schema R-FC lo standard terapeutico per i pazienti in buone condizioni generali e in età non avanzata. Questo schema abbina un regime chemioterapico con Fludarabina e Ciclofosfamide all’Anticorpo monoclonale anti CD20 (Rituximab) e si è rivelato particolarmente efficace (risposte complessive fino al 95%, risposte complete in circa la metà dei casi). Per i pazienti con delezione 17p, che possono mostrare refrattarietà ai chemioterapici convenzionali, si può optare per l’Anticorpo monoclonale anti CD52 (Campath), somministrato per via sottocutanea. Per i pazienti molto anziani e/o con importanti comorbidità, si preferisce generalmente una terapia per bocca con cicli mensili di clorambucile, con o senza Rituximab.

E’ possibile partecipare a studi clinici con nuovi farmaci?

Il nostro Centro offre ai pazienti la possibilità di partecipare a diversi studi clinici su patologie linfoproliferative, tra cui la leucemia linfatica cronica. Alcuni di questi studi prevedono l’utilizzo di nuovi farmaci (per es. lenalidomide, ofatumomab), che hanno già mostrato risultati promettenti in studi iniziali, in pazienti non responsivi alle terapie di prima scelta

Vi sono indicazioni per il trapianto di midollo?

In casi selezionati (per es. malattia refrattaria o con recidiva precoce dopo terapie contenenti fludarabina, malattia attiva con del17p), il trapianto di midollo allogenico rappresenta una possibile scelta terapeutica. Presso il nostro Centro viene effettuata una tipizzazione HLA di I e II classe del paziente e di eventuali fratelli/sorelle, per valutarne l’eventuale compatibilità. Se è disponibile un donatore consanguineo HLA-compatibile, è possibile eseguire presso il nostro Centro procedure di trapianto allogenico con regimi di condizionamento convenzionali o ad intensità ridotta. In alcuni casi provvediamo ad avviare una ricerca di donatore non consanguineo da Registro, garantendo una stretta collaborazione sia nella fase pre-trapianto che nella fase post-trapianto con il Centro di riferimento dell’Ospedale S. Orsola di Bologna.

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LEUCEMIE ACUTE

Cosa si intende con questo termine?
Le Leucemie Acute sono un gruppo di  malattie neoplastiche del sangue che originano dalla trasformazione clonale cioè dalla proliferazione illimitata e autonoma di una singola cellula che si differenzia secondo una unica linea e matura in maniera difettosa. Ne consegue una alterata produzione di normali cellule del sangue.

Si distinguono: Leucemie acute mieloidi o Sindromi Mieloproliferative Acute e Leucemie acute linfoidi o Sindromi Linfoproliferative Acute. A loro volta sia le leucemie mieloidi che quelle linfoidi si possono ulteriormente caratterizzare e distinguere in sottotipi differenti.

Quali sono i sintomi?
Nella fase di esordio i globuli bianchi sono generalemente elevati (leucocitosi) ma possono anche essere più bassi rispetto alla norma (leucopenia); è quasi sempre presente una alterazione della formula leucocitaria che indica una scarsa produzione di globuli bianchi normali (neutropenia) ed un incremento di cellule immature (blasti). La conta piastrinica e il livello di emoglobina sono generalmente più bassi del normale (piastrinopenia e anemia).
I sintomi dipendono da questa alterata produzione di cellule da parte del midollo ammalato: sono i sintomi dell’anemia (stanchezza, pallore cutaneo, affanno per sforzi modesti, cardiopalmo), della piastrinopenia (manifestazioni emorragiche cutanee tipo porpora o ecchimosi, gengivorragia, epistassi, emorragie del tratto gastro-enterico o del SNC), della neutropenia (infezioni). Tali sintomi possono essere presenti singolarmente o associati tra loro e con varie gravità.
A tali disturbi si associano sintomi generali legati alla crescita delle cellule leucemiche: dolori ossei anche molto intensi, dolori muscolari, febbre o febbricola, sudorazioni profuse, astenia, calo ponderale.
Nelle leucemie linfoidi possono essere presenti tumefazioni linfonodali palpabili o profonde e ingrossamento della milza, più raro l’interessamento del sistema nervoso centrale o la presenza di masse scrotali palpabili; nelle leucemie mieloidi è talvolta presente ingrossamento della milza e del fegato (splenomegalia ed epatomegalia), in alcune forme è presente rigonfiamento delle gengive mentre è saltuario l’interessamento cutaneo.

Come si arriva alla diagnosi?
Il sospetto clinico nasce dalla visione degli esami ematici: alterazione dell’emocromo, incremento dell’LDH, alterazioni della coagulazione, possibile aumento dell’uricemia.

L’ematologo esegue una attenta visita clinica cercando in particolare segni di emorragia o infezione, linfoadenomegalie, epatosplenomegalia, deficit dei nervi cranici o altri segni di infiltrazione. Si esegue uno STRISCIO DI SANGUE PERIFERICO che viene osservato al microscopio ottico per valutare la formula leucocitaria cioè la composizione dei leucociti circolanti. La presenza di blasti circolanti permette di formulare una prima ipotesi diagnostica e può già indicare in maniera più o meno chiara il tipo di Leucemia. L’assenza di blasti circolanti tuttavia non permette di escludere la presenza di Leucemia.
Quando vi sia un sospetto di Leucemia si esegue sempre l’esame del MIDOLLO OSSEO che consta di AGOASPIRATO e BIOPSIA OSTEOMIDOLLARE. Entrambi gli esami possono essere eseguiti sia nel paziente ospedalizzato sia nel paziente non ricoverato  e non richiedono particolari premedicazioni. Non è altresì richiesto un valore minimo di piastrine e coagulazione essendo spesso tali parametri alterati proprio a causa dell’affezione in studio.
Su tale materiale possono essere eseguite una valutazione morfologica e quantitativa ed una valutazione immunoistochimica per una migliore definizione delle caratteristiche delle cellule leucemiche. Il materiale che viene prelevato tramite agoaspirazione può essere utilizzato per altre analisi, in particolare immunofenotipo, citogenetica e studio molecolare.

Come si esegue la classificazione?
In funzione delle caratteristiche citologiche, immunofenotipiche, citogenetiche e molecolari si possono distinguere Leucemie Acute Mieloidi e Linfoidi. A loro volta sia le leucemie mieloidi che quelle linfoidi si possono ulteriormente caratterizzare e distinguere in sottotipi differenti per presentazione, prognosi e trattamento.
Le terapie che vengono proposte dipendono dal sottotipo di malattia e dalle caratteristiche prognostiche di quella particolare Leucemia, oltre che dall’età e dalle condizioni del paziente.

Chi si ammala?
La Leucemia Acuta mieloide rappresenta circa l’80% delle Leucemie dell’adulto e il 15% di quelle del bambino. Non sono note le cause per le quali ci si ammala ma si conoscono alcuni fattori di rischio (esposizione cronica al benzene, precedente diagnosi di altra malattia cronica ematologica, precedente chemioterapia, radioterapia o terapia immunosoppressiva, alcune particolari sindromi genetiche).
La leucemia Acuta linfoide è la più comune nel bambino e ha un picco di incidenza sotto i dieci anni, nell’adulto/anziano è rara e rappresenta circa il 15% delle forme. Non sono note le cause per le quali ci si ammala ma sembra che l’esposizione a radiazioni ionizzanti ne aumenti il rischio.

Quali sono le possibilità terapeutiche?
Presso il nostro Centro i pazienti affetti da Leucemia Acuta Mieloide (ad eccezione dei pazienti affetti da una particolare forma che si chiama Leucemia Promielocitica o LAM M3 secondo la Classificazione Franco Americano Britannica) sono trattati con chemioterapia suddivisa in ciclo di induzione e consolidamenti. Le Leucemie Promielocitiche ricevono un trattamento particolare che prevede l’associazione di chemioterapia standard e di un derivato della Vitamina A (acido transretinoico) che permette una maturazione delle cellule leucemiche come indicato dalle linee guida più recenti AIDA2000 del  GIMEMA (gruppo Italiano delle Malattie Ematologiche dell’adulto).
I pazienti affetti da Leucemia Acuta  Linfoide ricevono un trattamento basato sulla chemioterapia che può essere differente a seconda del tipo di Leucemia. In particolare i pazienti affetti da una particolare forma che presenta una alterazione specifica (cromosoma di Philadelphia o alterazione molecolare BCR/ABL) vengono trattati con l’associazione di chemioterapia standard e inibitori delle tirosino-chinasi (Imatinib/ Nilotinib/ Dasatinib). E’ in questo momento attivo un protocollo GIMEMA per il trattamento di questo sottotipo nell’anziano.

In funzione di alcune particolari caratteristiche di rischio del paziente e della disponibilità di un consanguineo compatibile, viene proposto il trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche o il trapianto allogenico da donatore familiare. Entrambi possono essere eseguiti a Piacenza poiché il nostro Centro è dotato di una struttura idonea e partecipa attivamente alla rete di Centri Trapianto Italiana (GITMO) ed Europea (EBMT). In caso vi sia la necessità di un trapianto di cellule staminali emopoietiche da donatore volontario, esiste un percorso con il centro Trapianti di riferimento della regione che è situato a Bologna presso l’Istituto Seragnoli.

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LINFOMA

LINFOMI DI HODGKIN

Cosa si intende con questo termine?

Si tratta di una patologia neoplastica del sistema linfatico, che, come nel caso dei linfomi non Hodgkin, può interessare tutte le stazioni linfonodali dell’organismo, ma più raramente ha una sede extranodale (fegato, milza, polmone, osso, midollo osseo). Sono più frequentemente affetti i pazienti giovani.

Quali sono i sintomi?

La presenza di sintomi sistemici (sintomi B) è frequente. Il paziente può arrivare all’ematologo con febbre o febbricola, dimagrimento, sudorazioni specie la notte, prurito. Quando le adenopatie, più frequentemente a livello toracico, raggiungono grandi dimensioni, il paziente può manifestare difficoltà respiratorie o gonfiore alla base del collo per ridotto ritorno venoso all’interno del torace a causa dell’effetto compressivo delle adenopatie.

Come si arriva alla diagnosi?

Come per gli altri linfomi, la diagnosi è istologica, vale a dire su una biopsia linfonodale. Presso la nostra U.O. il servizio di ecografia operativa permette di accelerare l’orientamento diagnostico, sottoponendo il paziente con sospetto di malattia linfoproliferativa ad un agoaspirato con esame citologico e ad un preliminare esame al microscopio di un vetrino ottenuto con l’agoaspirato. Questo passaggio permette di valutare l’opportunità di sottoporre il paziente , contestualmente, ad un prelievo microistologico (ago biopsia) e qualora questo non sia sufficiente per una diagnosi istologia adeguata, di inviarlo successivamente al chirurgo per una escissione linfonodale. La presenza di un servizio di ecografia operativa permette di non avere tempi di attesa, il paziente con un linfonodo sospetto viene valutato eco graficamente anche il giorno stesso e subito valutato per l’esame cito-microistologico. La diagnosi istologica è molto importante, per determinare con precisione la malattia: ci sono infatti 4 sottotipi di linfoma di Hodgkin, con caratteristiche cliniche, prognostiche, ed in un caso anche terapeutiche, diverse.

Come si esegue la stadiazione?

La TAC collo-torace-addome viene eseguita per valutare tutte le stazioni linfonodali, mentre la biopsia osteomidollare viene eseguita per escludere un coinvolgimento da parte del linfoma, per altro abbastanza raro. In questo modo viene classificato il linfoma all’interno della stadiazione su 4 stadi (di Ann-Arbor) che viene utilizzata per tutti i linfomi. Un esame molto importante per il linfoma di Hodgkin è la PET (tomografia ad emissione di positroni) eseguita in convenzione con la Medicina Nucleare dell’Ospedale di Parma, che permette di caratterizzare le adenopatie anche in termini di attività (indice SUV) oltre che come dimensione (informazione ricavata dalla TAC). Queste notizie sono molto importanti alla diagnosi, ma soprattutto durante e dopo la terapia per poter dire se un paziente sta rispondendo bene alla terapia in atto e se è in remissione completa al termine (scomparsa dell’attività all’interno di eventuali linfonodi rimasti ingrossati al termine della terapia). Il paziente, spesso giovane, viene anche valutato con ecocardiografia e spirometria a causa del successivo utilizzo di farmaci potenzialmente tossici.

Quali sono le possibilità terapeutiche?

Il trattamento è di tipo chemioterapico e il ciclo tutt’oggi considerato il migliore nella terapia di prima linea è chiamato ABVD per acronimo dei farmaci utilizzati. Il numero di cicli per una terapia completa varia a seconda della stadi azione iniziale. Dopo 2 cicli il paziente viene comunque sottoposto ad una PET che serve per valutare se la malattia sta rispondendo adeguatamente alla terapia. In caso contrario viene modificato il trattamento con altri farmaci in polichemioterapia. Al termine del trattamento previsto il paziente viene rivalutato con TAC e PET e, in alcuni casi può essere sottoposto ad una radioterapia di consolidamento sulle sedi linfonodali interessate dalla malattia. In caso di recidiva di malattia o di refrattarietà al trattamento di prima di linea il paziente può essere avviato ad un trapianto autologo di cellule staminali periferiche o più raramente ad un trapianto allogenico. Sono attivi protocolli di studio in collaborazione con FIL (fondazione italiana linfomi) per l’adesione a studi clinici che permettono di seguire i pazienti all’interno di protocolli europei per l’utilizzo di schemi alternativi in caso di resistenza ad ABVD, per un corretto utilizzo della PET e per il trattamento dei pazienti anziani con utilizzo di farmaci cardioprotettivi.

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LINFOMA NON HODGKIN (LNH)
LINFOMI NON HODGKIN (LNH) A BASSO GRADO O INDOLENTI

Cosa si intende con questo termine?

Comprende un ampio gruppo di patologie linfoproliferative:

  • LNH linfocitico o a piccoli linfociti B
  • LNH follicolare
  • LNH marginale nodale, extranodale o splenico
  • LNH a linfociti villosi
  • MALT
  • Linfoma  linfoplasmocitoide o macroglobulinemia di Waldenstrom

I linfomi a basso grado di malignità sono un gruppo molto ampio di patologie neoplastiche del sistema linfatico con basso indice di proliferazione. Per questo motivo i linfonodi patologici impiegano molto tempo, anche anni, per raggiungere grosse dimensioni.

Possono interessare le strutture linfatiche di tutto l’organismo, sia a livello dei linfonodi veri e propri sia a livello della rete linfatica. In quest’ultimo caso si parla di sedi extranodali (al di fuori dei linfonodi), come per le localizzazioni a livello dello stomaco (linfomi associati alla mucosa, chiamati MALT), della milza (più frequentemente Linfoma marginale splenico o a linfociti villosi), della cute, sottocute e degli annessi (sedi come  palpebre, ghiandole salivari, cuoio capelluto). Oltre a quelli già nominati, i più frequenti sono il linfoma linfocitico o a piccoli linfociti e il linfoma follicolare

Quali sono i sintomi?

Per la loro caratteristica di crescere lentamente, vengono anche definiti ‘indolenti’, cioè poco dannosi per il paziente, che può non presentare sintomi specifici e spesso arriva alla diagnosi casualmente o per la tumefazione di un linfonodo superficiale e quindi evidente. Nel caso in cui queste patologie vengano però trascurate o non riconosciute perché in sedi profonde, la dimensione dei linfonodi patologici può gradualmente aumentare sino ad avere effetti compressivi sulle strutture circostanti e manifestare quindi sintomi da compressione (dolore addominale, edema degli arti, tosse, peggioramento degli esami di funzionalità renale). In altri casi la malattia può estendersi a coinvolgere il midollo osseo o il sangue periferico (leucemizzazione del linfoma) ed il paziente può presentare anemia, calo delle piastrine, alterata conta dei globuli bianchi, qualche volta febbre e sintomi specifici come sudorazioni notturne profuse, prurito, calo di peso. Questo succede più raramente rispetto ai linfomi aggressivi, e rappresenta un criterio per decidere di intraprendere una terapia rapidamente.

Come si arriva alla diagnosi?

La diagnosi dei linfomi deve essere sempre istologica, vale a dire con un esame bioptico. Presso la nostra U.O. è attivo il servizio di ecografia operativa dove il paziente con sospetta malattia linforpoliferativa viene sottoposto ad un ago aspirato che permette un esame citologico e una prima valutazione estemporanea del vetrino al microscopio. Questo passaggio è utile per valutare l’opportunità di procedere, quando possibile per sede e idoneità del paziente, ad un esame ago bioptico che viene inviato al Servizio di Anatomia Patologica per l’esame istologico. Solo quando la diagnosi ottenuta non è conclusiva, si sottopone il paziente a biopsia chirurgica di un linfonodo.
Nei casi, più rari, in cui il linfoma sia primitivamente midollare la diagnosi si ottiene soltanto con la biopsia osteomidollare.
Per poter scegliere la terapia più adeguata è molto importante ricercare una diagnosi più precisa possibile, essendo i linfomi a basso grado un gruppo molto eterogeneo, per caratteristiche cliniche e prognostiche.

Come si esegue la stadiazione?

La stadi azione dei linfomi a basso grado prevede l’esecuzione di una TAC collo torace addome per ricercare tutte le possibili sedi di malattia linfonodale o extranodale, e di una biopsia osteomidollare (BOM). Quest’ultima viene eseguita a livello della cresta iliaca postero-superiore (osso dell’anca), in posizione prona, con anestesia loco-regionale (lidocaina); è una manovra che non richiede il ricovero, viene usualmente eseguita presso il nostro day hospital.
Nella stessa sede della biopsia osteomidollare viene eseguito anche un mieloaspirato, che consiste nell’aspirazione di sangue midollare. Serve per eseguire indagini di biologia molecolare e talora di citogenetica, che permettono di identificare con maggior precisione il tipo di linfoma e rappresentano uno strumento fondamentale per la successiva rivalutazione al termine dell’eventuale trattamento oltre che per un attento follow up delle possibili recidive.
Nel linfoma a basso grado l’esecuzione della PET viene riservata a casi particolari, perché la lenta crescita del linfoma lo rende poco evidenziabile da questa metodica . Solo i linfomi follicolari, specie quelli con grado di crescita più alto, vengono ritenuti valutabili da un esame PET.
La stadi azione seguita per i linfomi indolenti è quella su 4 stadi (Ann-Arbor), dove il quarto stadio prevede l’interessamento midollare o l’infiltrazione diffusa di un organo extranodale.
La categoria di rischio, e cioè di aggressività, della malattia viene indicata da un sistema con sigla IPI (International Prognostic Index), o FLIPI per il linfoma follicolare in particolare. Si tratta di un stratificazione di rischio che tiene contro di alcune caratteristiche cliniche e bioumorali della malattia.

Quali sono le possibilità terapeutiche?

Di fronte ad una diagnosi di linfoma a basso grado la prima cosa da valutare è la effettiva necessità di fare una terapia. Viene anche presa in considerazione la possibilità di mantenere il paziente in osservazione quando la presenza della malattia non manifesti caratteristiche di attività e si mantenga stabile nel tempo.
I criteri principali per avviare un paziente con linfoma indolente a terapia sono la presenza di sintomi specifici (febbre, sudorazioni, calo ponderale, effetto compressivo delle sedi di malattia, anemia, piastrinopenia) o di evidente malattia attiva (esami ematochimici significativi per proliferazione in atto, aumento dimensionale delle localizzazioni di malattia nel giro di pochi mesi).
La scelta terapeutica è ampia e si basa sulla diagnosi istologica precisa, sulla stadiazione, sulla valutazione del rischio (IPI o FLIPI) e sulle caratteristiche e del paziente, soprattutto per quanto riguarda la comorbità (presenza di altre patologie pre-esistenti).
Dopo questa valutazione, il paziente può essere tenuto in osservazione senza necessità di terapia, può essere trattato con sola terapia antivirale (linfomi indolenti associati all’infezione da HCV) o con sola terapia antibiotica (linfomi MALT associati ad infezione gastrica da Helicobacter Pylorii) o necessitare di un trattamento citostatico. In questo caso nella maggior parte dei linfomi indolenti viene utilizzato un anticorpo monoclonale anti-CD20 o in monoterapia (stadi iniziali) o in associazione ad una chemioterapia citostatica (chemio-immunoterapia). Questo è possibile per il fatto che i linfomi non Hodgkin indolenti presentano un ‘marcatore’ (antigene di membrana dei linfociti B anti-CD20) che permette di utilizzare un anticorpo specifico contro di esso , con raggiungimento di una maggior efficacia e durata di risposta.
La chemioterapia può essere rappresentata da farmaci orali assunti a domicilio con cicli mensili, o farmaci endovena, somministrati presso il nostro day  hospital o talora in reparto. Nella maggior parte dei casi i farmaci citostatici vengono utilizzati in schemi di  polichemioterapia (come CVP, CHOP, FC, FM) ai quali si associa l’anticorpo monoclonale.
La radioterapia rappresenta uno strumento utile nella maggior parte dei casi a scopo di consolidamento del risultato ottenuto, specie in caso di adenopatie voluminose all’esordio, o può rappresentare una valida alternativa terapeutica nei casi di malattia chemioresistente.
Sono attivi protocolli di studio in collaborazione con FIL (fondazione italiana linfomi) per l’utilizzo di nuovi farmaci (come bendamustina, lenalidomide, bortezomid) per la cura dei linfomi indolenti.
In alcuni casi, in presenza di recidive, di refrattarietà o di malattie con elevato rischio alla diagnosi, il paziente può essere avviato ad una procedura di trapianto autologo, più raramente allogenico.

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LINFOMA NON HODGKIN (LNH) AD ALTO GRADO O AGGRESSIVI

Cosa si intende con questo termine?

I LNH ad alto grado di malignità sono quei linfomi che hanno un comportamento clinico aggressivo ed un’elevata frazione di crescita. Si manifestano spesso con voluminosi pacchetti linfonodali in sedi superficiali (collo, ascelle, inguine) o profonde (mediastino, addome-pelvi), che diventano rapidamente sintomatici. E’ possibile anche una localizzazione extra-nodale a livello di molti organi diversi (per es. stomaco, cute, testicolo, encefalo, mammelle…). Il paziente può manifestare anche febbre, dimagrimento progressivo, debolezza, sudorazioni notturne profuse (sintomi B).

Quali sono i sintomi?

Il paziente può arrivare all’attenzione del Medico per comparsa di linfonodi aumentati di volume in sedi superficiali oppure per sintomi/segni che dipendono dall’effetto compressivo di masse profonde a sede mediastinica o addomino-pelvica. Anche la febbre, il dimagrimento progressivo e le sudorazioni notturne profuse possono essere le manifestazioni d’esordio di tali patologie. Raramente le adenopatie sono un riscontro occasionale in esami strumentali eseguiti per altro motivo.

Come si arriva alla diagnosi?

La diagnosi di linfoma richiede un esame istologico su adeguato materiale bioptico. Tale materiale è rappresentato nella maggior parte dei casi dalla biopsia escissionale di un’adenopatia sospetta. Nel caso di adenopatie profonde o altre lesioni focali d’organo, la nostra U.O. offre la possibilità di eseguire ago biopsie eco-guidate per ottenere materiale microistologico, al fine di evitare se possibile un intervento chirurgico invasivo.

Come si esegue la stadiazione?

La stadiazione dei LNH ad alto grado prevede l’esecuzione in tempi rapidi di una TC collo-torace-addome-pelvi con mdc e l’esecuzione di una biopsia osteomidollare (BOM). Quest’ultima, eseguibile anche in regime di DH in anestesia locale, permette di identificare un’eventuale localizzazione midollare ossea della patologia. Eseguiamo generalmente, specie in caso di LNH a grandi cellule apparentemente localizzati, una valutazione basale con PET t.b., in convenzione con l’AUSL di Parma. Tale esame viene eseguito anche al termine del trattamento, soprattutto nel caso in cui la TC mostri ancora delle adenopatie o altre lesioni residue, allo scopo di valutare l’effettivo raggiungimento di una remissione completa.
La valutazione basale del paziente prevede in tutti i casi l’esecuzione di un esame ecocardiografico per valutare la funzionalità cardiaca prima dell’inizio di terapie contenenti antracicline. In casi selezionati con note patologie respiratorie o in cui si preveda l’utilizzo di farmaci potenzialmente pneumotossici, eseguiamo una spirometria + DLCO.

Quali sono le possibilità terapeutiche?

LNH B DIFFUSI A GRANDI CELLULE
L’approccio terapeutico è diversificato tenendo conto dell’età e del profilo di rischio secondo lo score IPI (International Prognostic Index). Ogniqualvolta possibile, per offrire al paziente la maggiore garanzia di un trattamento aggiornato e condiviso su base multicentrica, proponiamo la partecipazione a studi clinici controllati. In particolare partecipiamo attivamente agli studi della Fondazione Italiana Linfomi.
Per i pazienti giovani e con IPI basso (0,1) lo standard terapeutico è rappresentato dallo schema R CHOP-21, somministrato per 6 cicli. Viene generalmente pianificata una valutazione specialistica radioterapica per eventuale trattamento radiante di consolidamento su sedi di malattia bulky e/o extranodali.
Per i pazienti con malattia davvero limitata si può optare per un trattamento immunochemioterapico abbreviato (R CHOP-21 per 4 cicli) seguito da RT.
Per i pazienti giovani con malattia in stadio avanzato e/o IPI alto (2,3) è consigliata una terapia intensificata (tipo R CHOP14) eventualmente seguita da raccolta di cellule staminali (PBSC) e autotrapianto. L’autotrapianto è inoltre considerato standard terapeutico nei casi recidivati /refrattari.
Per i pazienti anziani lo standard rimane lo schema R CHOP21, con possibilità di utilizzare antracicline liposomiali in caso di nota cardiotossicità (R COMP-21).
Poniamo attenzione a una programmazione terapeutica ad hoc nel caso di LNH a grandi cellule con particolari localizzazioni extranodali. Per esempio, per i LNH primitivi del testicolo prevediamo sei cicli R CHOP associati a CT intratecale e RT a livello dello scroto contro laterale. Per i LNH primitivi del SNC prevediamo un trattamento iniziale basato su MTX e Ara-C ad alte dosi.

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LNH MANTELLARE
La prognosi sfavorevole e l’elevata tendenza alle recidive di questo tipo di linfoma richiedono generalmente un approccio terapeutico diversificato rispetto agli istotipi più comuni.
Nei pazienti giovani, optiamo generalmente per lo schema intensificato R-HyperCVAD, introdotto dall’MD Anderson Cancer Center, con successiva valutazione dell’eleggibilità ad autotrapianto di cellule staminali.
Per i pazienti anziani è attivo lo studio DOT, coordinato dall’INT di Milano, che prevede l’uso combinato di Ofatumumab, Bendamustina e Desametazone. In alternativa, lo standard terapeutico è rappresentato dallo schema R CHOP.

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LNH B PRIMITIVI DEL MEDIASTINO
In questo particolare istotipo, lo schema MACOP (o VACOP-B) si è dimostrato superiore al classico schema CHOP in diversi studi condotti in era pre-Rituximab. Attualmente tali schemi a cadenza settimanale vengono associati a Rituximab con risultati molto soddisfacenti. Viene generalmente effettuata una RT di consolidamento sul bulky mediastinico.

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LNH A CELLULE T PERIFERICHE
Si tratta di un gruppo eterogeneo di linfomi, complessivamente rari. Con alcune eccezioni (per es. LNH anaplastici ALK+), hanno un comportamento aggressivo e prognosi infausta. Data la rarità, i casi alla diagnosi vengono da noi segnalati a un apposito Registro nazionale, che si propone di raccogliere dati anatomopatologici e clinici.  Non esiste purtroppo uno standard terapeutico condiviso e il classico schema CHOP non permette di ottenere risultati soddisfacenti. Risultati promettenti sembrano derivare dall’associazione di CHOP con nuovi farmaci o con l’Anticorpo monoclonale anti CD52, Alemtuzumab. Nei pazienti giovani è previsto generalmente l’avvio ad autotrapianto.

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LINFOMI DI BURKITT

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LINFOMI DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

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MAMMELLA

INFO MALATTIA

La mammella è un organo ghiandolare, presente in entrambi i sessi ma molto sviluppata nelle femmine. E' costituita da 15-18 lobi, ognuno dei quali contiene più lobuli e un dotto galattoforo principale, che si apre nel capezzolo e consente i passaggio del latte dai lobuli al capezzolo.

Il tumore della mammella o carcinoma mammario è una malattia dovuta alla moltiplicazione incontrollata di alcune cellule della ghiandola mammaria, che si trasformano in maligne. Fra i sintomi che potrebbero indicarne la presenza sono noduli palpabili, lesioni radiologiche sospette (non palpabili), microcalcificazioni di dubbio significato clinico e secrezioni ematiche del capezzolo. In Italia è il tumore più frequente nel sesso femminile e colpisce una donna su 9 con un aumento di incidenza, rispetto al passato, in particolare nella fascia di popolazione di 35-55 anni. Una diagnosi precoce è importante per trattare la malattia nella sua fase iniziale, quando le possibilità di guarigione sono più elevate

FATTORI DI RISCHIO

I principali fattori di rischio del tumore alla mammella sono:

  • età: il rischio diviene maggiore con l’aumento dell’età
  • storia personale di tumore al seno: un precedente tumore a una mammella aumenta il rischio di sviluppare un altro tumore.
  • casi di tumore in famiglia (anamnesi familiare)
  • fattori ereditari: le mutazioni di alcuni geni (errori di “trascrizione” del codice genetico), come i geni BRCA di tipo 1 (BRCA1) e di tipo 2 (BRCA2), che aumentano il rischio di tumore al seno e alle ovaie, e di p53 che aumenta il rischio di tumori mammari, cerebrali e sarcomi.
  • esposizione alle radiazioni
  • obesità, soprattutto dopo la menopausa
  • inizio della menopausa in tarda età, dopo i 55 anni
  • aver avuto il primo figlio dopo i 35 anni
  • terapia ormonale sostitutiva per trattare i disturbi della menopausa
  • abuso di alcol.
PREVENZIONE E SCREENING

Fra i molteplici fattori che condizionano l’insorgenza di un tumore alla mammella, solo pochi purtroppo sono influenzati dalle abitudini personali: l’esercizio fisico, il controllo del peso e l’assunzione moderatadi alcol. Per prevenire i danni derivanti dalla malattia, il modo più efficace è la diagnosi precoce, attraverso un adeguato programma di controlli. I principali strumenti per la diagnosi di questa patologia sono la visita da parte di uno specialista senologo, la mammografia (radiografia della mammella) e l’ecografia mammaria.

DIAGNOSI

Le pazienti asintomatiche possono effettuare, su prenotazione, una visita specialistica e i principali esami di routine, come l’ecografia mammaria e la mammografia. Le donne che accusano sintomi possono inoltre avvalersi di indagini più approfondite come le biopsie o ago aspirato sotto guida ecografica.

Qualora fosse necessarie vengo richieste anche una TC e scintigrafia ossea per completare la stadi azione. In ogni caso, il percorso diagnostico si conclude con un referto anatomo-patologico comprensivo, se necessario, della caratterizzazione biologica della malattia.

Presso gli ambulatori dell’AUSL di Piacenza specialisti dedicati (senologi, oncologi, genetisti e psico-oncologi) si occupano di counselling nelle pazienti ad alto rischio eredo-familiare, valutando anche l’indicazione ad eseguire il test genetico e i successivi controlli, clinici e radiologici, più opportuni a seconda del livello di rischio.

TERAPIE

La quasi totalità delle pazienti hanno la  prima diagnosi di tumore della mammella formulata in radiologia (Centro Salute Donna), da cui vengono inviate al Chirurgo, che valuta il caso e lo sottopone a valutazione multidisciplinare del gruppo comprendente: Chirurgo, Oncologo, Radioterapista, Radiologo, Anatomo Patologo, Psicologo e Medico Nucleare, e ha lo scopo di definire l’approccio al caso particolare discusso.

CHIRURGIA

Nei casi in cui la chirurgia sia l’opzione terapeutica più appropriata, il chirurgo senologo asporta il tumore mentre gli specialisti di Anatomia Patologica e di Radiologia Diagnostica valutano immediatamente il tessuto asportato, così da fornire la valutazione direttamente al chirurgo in sala operatoria. La collaborazione stretta con l’anatomo-patologo consente al chirurgo di verificare con lui i margini entro i quali è possibile asportare il tessuto del tumore ed altri importanti dettagli. Oggi le operazioni sono sempre più mirate e limitate. L’obiettivo è risparmiare al massimo il tessuto mammario sano.

Le opzioni chirurgiche per il trattamento del cancro della mammella comprendono tecniche d’avanguardia quali:

  • biopsia del linfonodo sentinella: questa tecnica ormai sostituisce la dissezione ascellare (asportazione chirurgica di tutti i linfonodi ascellari) nella stadiazione del carcinoma mammario.
  • quadrantectomia: asportazione del tumore circondato da un margine di tessuto sano
  • mastectomia: rimozione dell’intera mammella, con o senza ricostruzione.
  • mastectomia con conservazione dell’areola e del capezzolo (nipple sparing, con valutazione istologica intraoperatoria del tessuto retroareolare
RADIOTERAPIA

La radioterapia consiste nell'uso di radiazioni ad alta energia per distruggere potenziali cellule neoplastiche residue. Per le pazienti sottoposte a radioterapia è prevista la consulenza di un oncologo specializzato in radioterapia prima di iniziare il trattamento. La radioterapia può essere raccomandata nei casi in cui:

  • il trattamento del cancro della mammella prevede una quadrantectomia
  • il tumore ha un diametro maggiore di 5 centimetri al momento della mastectomia
  • le cellule neoplastiche sono presenti in molti linfonodi.
CHEMIOTERAPIA

Una parte delle pazienti viene sottoposta a chemioterapia (somministrazione di farmaci) dopo la guarigione dall’intervento chirurgico, e prima della radioterapia, per distruggere le cellule neoplastiche che potrebbero essersi diffuse al di fuori della mammella. I medici dell’U.O. Oncologia scelgono i farmaci chemioterapici e la sequenza del trattamento in base alle caratteristiche del tumore di ogni singola paziente, e sempre secondo Linee Guida AIOM, ASCO, ESMO o trattamento sperimentale di ricerca..

La chemioterapia può essere proposta prima della chirurgia nei casi in cui il tumore sia esteso e non asportabile con un intervento conservativo, abbia interessato i linfonodi oppure abbia aderito ai muscoli della parete toracica. La chemioterapia preoperatoria è indicata anche nei casi di carcinoma infiammatorio della mammella.

Se c’è indicazione, si procede al posizionamento di un catetere venoso centrale per le pazienti che devono essere sottoposte a trattamento chemioterapico ed in cui si ha difficoltà a reperire accessi venosi periferici; esso è prenotato ed eseguito presso l’Unità Operativa di Oncologia.

ORMONOTERAPIA

L’ormonoterapia prevede l’utilizzo di farmaci che impediscono agli estrogeni di raggiungere le cellule mammarie neoplastiche (frenandone in tal modo lo sviluppo) oppure riducono la quantità di estrogeni prodotti dall’organismo allo scopo di cercare di diminuire il rischio di recidiva.
I farmaci come il tamoxifene o il fulvestrant bloccano l’attività degli estrogeni; gli inibitori dell'enzima aromatasi e gli analoghi dell'LH-RH riducono la quantità di estrogeni prodotti dall’organismo.

L’ormonoterapia è efficace solo in una parte delle pazienti, quelle affette da tumori che esprimono i recettori degli estrogeni e pertanto sono potenzialmente sensibili ad una stimolazione da parte degli ormoni.
Per le pazienti in premenopausa il cui tumore è positivo per i recettori degli estrogeni o del progesterone, si raccomanda di solito il tamoxifene in combinazione con una terapia farmacologica con analoghi dell'LH-RH, che blocca l'attività delle ovaie inducendo una menopausa temporanea, oppure più raramente l’asportazione chirurgica delle ovaie allo scopo di prevenire una recidiva.

Nelle pazienti in postmenopausa al momento dell'intervento chirurgico, il trattamento ormonale include sempre un inibitore dell'aromatasi per 5 anni, a volte preceduto da tamoxifene per 2 anni.

TERAPIA BIOLOGICA E ALTRE TERAPIE

Vengono offerte diverse terapie biologiche (a base di farmaci biologici, basati su proteine ovvero derivati da materiale vivente, di natura cellulare), tra cui principalmente il trastuzumab o Herceptin, utilizzato per trattare alcuni tipi di tumori mammari che esprimono un quantitativo abnorme del recettore 2 del fattore di crescita epidermico (HER2), sia subito dopo l’intervento chirurgico, sia in caso il tumore si ripresenti. In caso il tumore che esprime HER2 sia cresciuto dopo il trattamento con trastuzumab, può essere utilizzata un’altra terapia biologica che agisce con un meccanismo differente, il lapatinib.

FOLLOW UP

Al termine del trattamento, l’équipe multidisciplinare stabilisce un piano di controlli personalizzato a seconda delle esigenze della singola paziente e della biologia della malattia, per tenere sotto controllo eventuali recidive.

RICERCA CLINICA
MEDICI REFERENTI

Dr. Ambroggi, Dr.ssa Anselmi, Dr.ssa Porzio e Dr.ssa Proietto

MELANOMA

INFO MALATTIA

Il melanoma è una forma aggressiva di cancro della pelle che origina dai melanociti, le cellule che producono il pigmento melanina. Anche se non così comune come gli altri due tipi principali di cancro della pelle (il basalioma e il carcinoma a cellule squamose) - il rischio di sviluppare il melanoma della pelle è in continuo aumento negli ultimi decenni.
L'occhio è il secondo sito più comune per l’insorgenza del melanomi dopo la pelle. Tuttavia i melanomi oculari sono relativamente rari e richiedono particolari tecniche per la diagnosi e il trattamento.
Le persone con familiarità o storia personale di melanoma, quelle che abbiano subito una o più scottature solari, quelle immunodepresse per malattia e/o uso di farmaci, quelle hanno fatto abuso di lampade abbronzanti hanno un rischio superiore alla media di sviluppare un melanoma.
Corretta esposizione solare, diagnosi precoce grazie all’autosservazione delle macchie della pelle e al controllo periodico dei nevi sono le armi chiave per la prevenzione del melanoma.

DIAGNOSI E STADIZIONE

Durante la prima visita il medico effettua l’anamnesi e l’esame obiettivo, se non già disponibili prescrive gli esami ematici.
Se non già disponibile, viene dato un appuntamento al paziente per eseguire l’ecografia della sede di malattia e delle stazioni linfonodali drenanti, sulla base della quale viene programmato agoaspirato/biopsia della lesione e/o dell’eventuale linfonodo.
Vengono programmate TC Total Body con mezzo di contrasto e Scintigrafia ossea (nell’Unità Operativa Medicina Nucleare); in caso di sintomi che evidenzino patologie concomitanti vengono richieste opportune consulenze.
Si procede dunque alla gradazione (desunta dal referto anatomo-patologico) e viene definita l’estensione (TNM).
Quindi, sulla base delle Linee Guida ESMO viene definita la classe di rischio ed in base a questa l’ipotesi di trattamento.

Terapie:
Vengono utilizzate terapie convenzionali  e sperimentali secondo le indicazioni e le Linee guida internazionali e nazionali, a scopo guaritivo o palliativo e di supporto.

MEDICI REFERENTI

Dr.ssa Stroppa

MESOTELIOMA

INFO MALATTIA

Il mesotelioma è un tumore raro che rappresenta meno dell’1% di tutte le malattie oncologiche. E’ una neoplasia che colpisce il mesotelio, il sottile tessuto che riveste la gran parte degli organi interni. La forma più frequente è quella che colpisce la pleura, il mesotelio che riveste i polmoni e la parete interna del torace. Più rari sono i mesoteliomi del peritoneo (mesotelio di rivestimento degli organi addominali) e dei testicoli.
In genere, il tumore si sviluppa a causa di alterazioni genetiche nelle cellule del mesotelio, che portano a una crescita incontrollata delle cellule stesse. La causa all’origine di questo processo non è stata ancora chiarita.
Il più importante fattore di rischio per il mesotelioma è rappresentato dall’esposizione all’amianto: la maggior parte di questi tumori riguarda infatti persone che sono entrate in contatto con questa sostanza, a casa o sul posto di lavoro, o che vivono con persone che la lavorano.

L’amianto è un minerale che, per la sua particolare resistenza al calore, è stato in passato ampiamente utilizzato per le coperture e l’isolamento di tetti (in un materiale conosciuto come Eternit), navi e treni; nell’edilizia (tegole, pavimenti, vernici...); nelle tute dei vigili del fuoco; nelle automobili (componenti meccaniche e vernici) e in altri settori. Quando questo minerale viene frammentato, ad esempio durante il processo di estrazione mineraria o di rimozione del materiale isolante, si produce una polvere che, se inalata, può danneggiare le cellule mesoteliali, provocando in alcuni casi il tumore, anche decenni dopo l’esposizione.

Altri fattori di rischio per il mesotelioma sono: un virus della scimmia, SV40, utilizzato nelle vaccinazioni antipolio tra il 1955 e il 1963; una sostanza radioattiva, il diossido di torio, utilizzata tra gli anni ’20 e gli anni ’50; le radiazioni a torace e addome; casi di mesotelioma in famiglia.

La migliore prevenzione primaria è evitare l’esposizione all’amianto.

DIAGNOSI

Il mesotelioma è spesso difficile da diagnosticare poiché i suoi sintomi sono simili a quelli di molte altre malattie. Spesso esordisce con la comparsa di difficoltà respiratoria associata alla presenza di un versamento, che in alcuni casi può essere accompagnato da dolore toracico.
L’approccio diagnostico dovrebbe prevedere la raccolta di informazioni inerenti l’eventuale esposizione all’amianto nel corso degli anni precedenti e successivamente esami strumentali come la radiografia del torace e la TC.

Toracentesi

Se nella cavità toracica è presente del liquido, è possibile prelevarne un campione introducendo un ago sottile nello spazio intercostale: attraverso un esame citologico si determina così l’eventuale presenza di cellule neoplastiche. Nel caso in cui sia presente liquido in abbondanza, questa procedura può essere utilizzata anche per rimuoverne una quantità sufficiente a migliorare la respirazione del paziente.

Diagnosi istologica

Per ottenere una diagnosi istologica certa di mesotelioma è necessario effettuare prelievi di tessuto con differenti metodiche e seconda dell’estensione di malattia:

Toracoscopia videoassistita (VATS): In anestesia generale, attraverso una piccola incisione nel torace viene introdotta una micro-telecamera per visualizzare la superficie pleurica e prelevare campioni di tessuto. In caso di versamento pleurico è possibile effettuare la totale aspirazione del liquido in modo da indurre l’adesione del mesotelio (pleurodesi o talcaggio), prevenendo così la formazione di nuovo liquido.

Biopsia TC guidata: In caso di malattia avanzata o in pazienti con controindicazioni anestesiologiche si può ottenere un campione per l’esame istologico avvalendosi della guida TC, in anestesia locale.
Una volta ottenuto il materiale per la diagnosi istologica, l’anatomopatologo accerta il tipo di tumore, la sua estensione e l’aggressività biologica.
Stadiazione

Una volta effettuata la diagnosi, il medico determina l’estensione (stadiazione) del tumore servendosi della TC e della PET con FDG allo scopo di localizzare la sede e l’attività del tumore all’interno dell’organismo e di selezionare il trattamento più efficace.

TERAPIE

Il trattamento del mesotelioma dipende dalla sede del tumore, dallo stadio della malattia, dall’età e dallo stato di salute generale del paziente. Le opzioni terapeutiche standard comprendono la chirurgia, la radioterapia e la chemioterapia. In casi selezionati, tali trattamenti possono essere combinati per aumentare l’efficacia terapeutica (trattamento trimodale).
Gli Specialisti che fanno parte del Gruppo Multidisciplinare per il Tumore del Polmone (Pneumologo, Chirurgo, Oncologo e Radioterapista) propongono una valutazione multidisciplinare congiunta, per stabilire la strategia terapeutica adeguata: la decisione terapeutica viene quindi comunicata al paziente.

Chirurgia

La chirurgia con intento curativo va effettuata nell’ambito di trattamenti multimodali (chemioterapia, chirurgia, radioterapia). Le tecniche utilizzate sono:

  • pleurectomia totale: asportazione totale della pleura (parietale e viscerale)
  • pneumonectomia extrapleurica: asportazione della pleura in blocco con il polmone, il pericardio e il diaframma, nei casi più avanzati di malattia.
Radioterapia

La radioterapia per il mesotelioma viene somministrata tramite fasci esterni, con tecnica volumetrica a modulazione di intensità (IMRT), nell’ambito del trattamento trimodale (chemioterapia, chirurgia, radioterapia) dopo l’intervento chirurgico con intento curativo. La radioterapia può essere utilizzata anche a scopo palliativo, nelle forme avanzate, su aree che sono causa di dolore.

Chemioterapia

La chemioterapia è una forma di terapia farmacologia che può essere somministrata per infusione endovenosa (EV). Può essere utilizzata, in casi selezionati, per ridurre la malattia, favorendo l’approccio chirurgico radicale (trattamento trimodale); alternativamente, per bloccare la crescita della malattia e favorire il miglioramento dei sintomi ad essa correlati.

MEDICI REFERENTI

Dr.ssa Stroppa e Dr.ssa Zaffignani

MIELOMA MULTIPLO

MIELODISPLESIA

OVAIO

INFO MALATTIA

Le ovaie sono due organi delle dimensioni di circa tre centimetri (ma con variazioni rispetto all'età) situati una a destra e una a sinistra all'utero a cui sono connessi dalle tube. Le loro funzioni sono due: produrre ormoni sessuali femminili e ovociti, cellule riproduttive femminili. Ogni mese, quando la donna è fertile e non in stato di gravidanza, le ovaie producono un ovocita che si muove verso l'utero per essere fecondato.
Il cancro all'ovaio è dovuto alla proliferazione incontrollata delle cellule dell'organo, il più delle volte a partenza dalle cellule epiteliali (ovvero non da quelle che producono gli ovuli). Anche le cellule germinali possono però essere all'origine di una forma tumorale.
Le pazienti accedono al reparto di Oncologia con richiesta del medico corredata da tutti i referti degli esami e della diagnosi di accertato tumore all’apparato urogenitale.

DIAGNOSI E STADIZIONE

Durante la prima visita il medico effettua l’anamnesi e l’esame obiettivo e prescrive gli esami ematici.
Se non già disponibile, viene dato un appuntamento al paziente per eseguire la TC ADDOME-PELVI e l’ RxTorace in caso di  versamento sieroso addominale, viene dato appuntamento per eseguire una paracentesi con esame citologico del liquido peritoneale,  se si evidenziano  masse dubbie, si da appuntamento per sottoporre la paziente a ago aspirato per citologia.  Solo in caso di dolori ossei sospetti si eseguono in sequenza:  Scintigrafia Ossea/Rx mirata/TC con finestra per osso - solo se clinicamente indicata si esegue  Tomografia Computerizzata (TC) mirata di altre sedi; se vi è indicazione: si predispone appuntamento per inserire un  catetere venoso centrale.
Se la paziente non è già stata sottoposta a Laparotomia con intento radicale  e stadiazione chirurgica accurata,  viene inviata alla valutazione chirurgico-ginecologica per il prericovero.
Se la paziente è già stata sottoposta a Laparotomia: si valuta la radicalità dell’intervento chirurgico, desumendola dalla “descrizione dell’intervento” e dall’ “esame istologico completo di pezzo operatorio + biopsie eseguite” : questi elementi costituiscono la stadiazione chirurgica,  che può essere espressa con i criteri del TNM e/o FIGO.
Si valuta il rischio di ricaduta di malattia e si dà indicazione alla chemioterapia secondo le Linee Guida AIOM, ASCO, ESMO o trattamento sperimentale di ricerca.

MEDICI REFERENTI

dr.ssa Bidin , dr.ssa Biasini, dr.ssa Porzio

PANCREAS

INFO MALATTIA

Il pancreas è l’organo, situato in profondità nell’addome, che ha il compito di produrre diversi ormoni tra i quali l’insulina (che aiuta a regolare il metabolismo degli zuccheri nel sangue) e vari enzimi utili alla digestione. Vi sono diversi tipi di tumori del pancreas. Tra questi il più comune è l’adenocarcinoma, che origina nei dotti che trasportano gli enzimi digestivi; più rari sono quelli che originano dalle cellule che producono gli ormoni, chiamati tumori endocrini, e i tumori di tipo cistico.
L’adenocarcinoma è un tumore che cresce e si diffonde rapidamente, di difficile diagnosi a uno stato iniziale. Le sue cause sono ancora sconosciute: si forma in seguito all’accumulo di cellule pancreatiche che hanno subito un’alterazione genetica che le porta a moltiplicarsi in maniera incontrollata, senza mai morire.

FATTORI DI RISCHIO

Alcuni fattori che possono aumentare il rischio di insorgenza del carcinoma del pancreas sono:
- età: quella più a rischio è dopo i 60 anni
- sovrappeso e obesità
- pancreatiti, cioè le infiammazioni croniche del pancreas, in particolare le forme di pancreatite cronica ereditaria
- diabete
- fumo
- presenza di casi di tumore al pancreas in famiglia
- presenza in famiglia di malattie genetiche che possono aumentare il rischio di cancro, come la mutazione del gene BRCA2 (responsabile di alcune forme di tumore alla mammella), la sindrome di Peutz-Jeghers, la sindrome di Lynch, il melanoma-nevo multiplo atipico familiare.

PREVENZIONE

Non essendo ancora stati definiti dei fattori di rischio certi, dato che la causa di questo tumore è ancora sconosciuta, si può solo consigliare l’astensione dal fumo e una dieta sana ed equilibrata.

SINTOMI

Il carcinoma del pancreas si sviluppa spesso senza sintomi precoci; la maggioranza di essi sono dovuti alla posizione del pancreas ed ai suoi rapporti con gli organi circostanti.

I principali sintomi sono:
- ittero (ossia colorito giallo della cute e delle sclere): compare quando la bilirubina, una sostanza normalmente prodotta dal fegato, si accumula nel sangue. La bilirubina normalmente fluisce dalle vie biliari all’intestino passando attraverso il pancreas: se questo passaggio è bloccato da un aumento di dimensioni del pancreas, la bilirubina si riversa nel sangue causando l’ittero. Solitamente l’ittero si associa ad un colore scuro delle urine e ad un colorito chiaro delle feci
- dolore: insorge quando una massa pancreatica comprime o infiltra i nervi circostanti. Il dolore è solitamente di tipo sordo, mal definito, spesso localizzato a sbarra ai quadranti addominali superiori e non di rado irradiato posteriormente al dorso.
- nausea, mancanza di appetito, perdita di peso: questi sintomi compaiono quando il tumore pancreatico comprime o irrita lo stomaco
- comparsa improvvisa di diabete: può rappresentare un sintomo precoce, soprattutto quando compare in assenza di una familiarità.

DIAGNOSI

Il trattamento efficace del tumore del pancreas dipende dal fatto che sia circoscritto al pancreas oppure diffuso agli organi, ai nervi e ai vasi sanguigni adiacenti. Gli specialisti dell’Ospedale di Piacenza hanno a disposizione le tecnologie radiodiagnostiche all’avanguardia che forniscono un livello di dettaglio inimmaginabile soltanto pochi decenni fa, che permette di garantire al paziente la valutazione più completa, accurata e rapida possibile.

Ecotomografia
Rappresenta spesso la prima indagine di imaging addominale, quando il paziente accusa sintomi anche se aspecifici: a volte il sospetto di tumore del pancreas può insorgere durante esami ecografici eseguiti per altri motivi. E’ abitualmente necessario l’approfondimento diagnostico mediante TC.

Tomografia computerizzata (TC)
La TC con mezzo di contrasto iodato rappresenta l’indagine più efficace sia per la diagnosi che per la stadiazione di questo tumore.
Con le apparecchiature multistrato di ultima generazione è possibile acquisire scansioni estremamente dettagliate del pancreas e di tutti gli organi adiacenti, comprese le strutture vascolari, rielaborandole poi al computer per ottenere immagini secondo tutti i piani dello spazio ed anche tridimensionali. Ciò permette al chirurgo di disporre di tutte le informazioni anatomiche necessarie alla programmazione dell’intervento, quando possibile.

Risonanza Magnetica (RM) e Colangio-risonanza
La RM può avere un’elevata specificità nella diagnosi della natura di una lesione del pancreas. Quando il paziente è itterico (cioè presenta sclere e cute giallastre da elevati valori di bilirubinemia), le sequenze di RM dedicate allo studio delle vie biliari (Colangiopancreatografia-RM o in inglese MRCP) consentono di diagnosticare la causa e la sede precisa della loro ostruzione in modo non invasivo.

Ecoendoscopia (EUS)
Attraverso un endoscopio (gastro-duodenoscopio) una minuscola sonda a ultrasuoni viene introdotta nello stomaco e nel duodeno. Sfruttando la grande vicinanza del pancreas a questi organi, è possibile ottenere immagini molto dettagliate dell’organo e, se necessario, anche prelevare del tessuto con successivo allestimento di preparati citologici o inclusi microistologici.. Questa indagine (completata dai prelievi bioptici) risulta particolarmente utile per differenziare il tumore del pancreas dalla pancreatite cronica (un’infiammazione cronica del pancreas) e per meglio caratterizzare le cisti pancreatiche, che spesso sono di natura precancerosa.

ERCP e PTBD

La ERCP (Colangio-pancreatografia endoscopica retrograda) sfrutta l’iniezione di mezzo di contrasto nel coledoco o nel dotto pancreatico attraverso un endoscopio (come nel caso precedente). Viene utilizzata abitualmente quando la Colangio-Risonanza non è stata risolutiva nella diagnosi della causa di ittero ostruttivo: attraverso questa metodica, possono inoltre essere inseriti stent o particolari drenaggi utili a far defluire meglio la bile attraverso l’ostacolo.
Quando ciò non è possibile, si può ricorrere anche alla Colangiografia percutanea transepatica (PTC). Si tratta di una tecnica di Radiologia Interventistica che consente di opacizzare le vie biliari ostruite attraverso un ago molto sottile inserito nel fegato attraverso la cute e quindi di realizzare un Drenaggio biliare percutaneo transepatico (PTBD) tramite la stessa via, sempre allo scopo di permettere alla bile di superare l’ostruzione che in alcuni casi il tumore del pancreas potrebbe comportare.

Tomografia ad Emissione di Positroni (PET)

E’ una metodica di medicina nucleare potenzialmente d’ausilio nel completamento diagnostico dell’adenocarcinoma del pancreas, già individuato mediante le altre metodiche di diagnostica per immagini.

TERAPIE

La rapidità e l’aggressività della diffusione del carcinoma del pancreas nei tessuti vicini, la sua refrattarietà alla chemioterapia standard e la sua tendenza a recidivare ne fanno uno dei tumori più difficili e impegnativi da trattare. Chirurgia, chemioterapia, radioterapia e cure palliative possono essere tutte necessarie. Per molte persone, anche la gestione dei sintomi rappresenta una parte critica del percorso di cura. Le opzioni più appropriate dipendono dalla sede e dall’estensione del tumore, dall’età del paziente, dal suo stato di salute generale e dalle sue preferenze.

Chirurgia

La chirurgia è l’opzione terapeutica più efficace nei casi in cui sia possibile asportare il tumore, ossia quando non sia esteso ai principali vasi sanguigni situati vicino né diffuso al fegato, alla cavità addominale o ai polmoni (ossia non ha dato metastasi a distanza). Attualmente, soltanto nel 20% circa dei pazienti è possibile asportare chirurgicamente (resezione) il tumore. E, nonostante i miglioramenti a livello di diagnosi, stadiazione, tecniche chirurgiche e cure postoperatorie abbiano permesso di ottenere esiti molto migliori dopo la chirurgia, la resezione pancreatica è tuttora una delle operazioni più difficili e più impegnative sia per il chirurgo che per il paziente.
La duodenocefalopancreasectomia è l’intervento chirurgico più comune per il tumore del pancreas. L’intervento chirurgico consiste nell’asportazione della “testa” del pancreas (la porzione di pancreas situata accanto al duodeno, il primo tratto dell’intestino tenue). Per fare ciò, il chirurgo deve asportare il duodeno, la cistifellea, la parte terminale del dotto biliare comune e, a volte, una porzione di stomaco. La perdita di peso è una complicanza frequente dell’intervento di duodenocefalopancreasectomia. In media, i pazienti perdono il 7% circa del loro peso corporeo pre-intervento. Poiché il pancreas contiene le cellule che producono l’insulina, anche il diabete è una potenziale complicanza.

Radioterapia

I pazienti in cui non è indicato l’intervento chirurgico, la maggior parte delle volte a causa dell'estensione della malattia già avanzata alla diagnosi, sono candidabili a trattamento radiante più o meno concomitante a chemioterapia. L'intento della radioterapia è ridurre il più possibile l'estensione locale della malattia anche a scopo sintomatico, in caso di disturbi correlati al coinvolgimento e all'infiltrazione degli organi vicini.

Chemioterapia

La chemioterapia viene utilizzata per il trattamento dei tumori del pancreas in diverse fasi della malattia. Il farmaco cardine nel trattamento di questi tumori è rappresentato dalla gemcitabina, che può essere somministrata da sola o in associazione ad altri farmaci. Nelle forme localmente avanzate, cioè non trattabili chirurgicamente ma senza metastasi in altri organi, la chemioterapia viene impiegata per ridurre le dimensioni del tumore con l'obiettivo di renderlo operabile. Anche nei tumori operabili, talvolta, può essere indicato un trattamento chemioterapico pre-operatorio per eliminare le cellule tumorali che potrebbero essersi diffuse al di fuori del pancreas. Dopo l’intervento chirurgico la chemioterapia viene generalmente impiegata per ridurre il rischio di una recidiva della malattia e in alcuni casi può essere impiegata in associazione alla radioterapia. Infine, la chemioterapia viene somministrata nelle fasi avanzate, in presenza di metastasi in altri organi, per rallentare l’evoluzione della malattia.

MEDICI REFERENTI

dr. Cavanna

PIASTRINOPENIE

POLMONE

INFO MALATTIA

Il tumore al polmone rappresenta la prima causa di morte nei paesi industrializzati. E’ una patologia che origina nei polmoni, (organi che hanno la funzione di trasferire l’ossigeno respirato al circolo sanguigno e depurarlo dall’anidride carbonica prodotta dall’organismo) compromettendone la funzione, poiché provoca una crescita incontrollata di cellule maligne, che formando una massa possono ostruire il flusso dell’aria o provocare emorragie.
Il fumo è la principale causa di cancro al polmone, sia tra i fumatori attivi (che rappresentano l’85% dei malati) sia tra coloro che sono esposti al fumo passivo. Il rischio di ammalarsi aumenta proporzionalmente al numero di anni di fumo e delle sigarette fumate. Smettere di fumare, anche dopo molti anni di vizio, riduce il rischio in modo significativo.
Il fumo infatti danneggia le cellule che rivestono gli alveoli polmonari, dal momento che contiene sostanze cancerogene che deteriorano immediatamente il tessuto polmonare. Se all’inizio l’organismo è capace di riparare il danno, con il tempo l’esposizione al fumo danneggia le cellule in modo irreparabile e può dar luogo allo sviluppo del tumore. Nel caso di non fumatori o persone con scarsa esposizione al fumo, le cause che provocano la malattia non sono del tutto chiare, sebbene siano state individuate alterazioni di geni coinvolti nel suo sviluppo.

I principali tipi di neoplasie del polmone sono:

  • tumori non a piccole cellule (adenocarcinoma e carcinoma spinocellulare/squamocellulare)
  • tumori a piccole cellule (microcitoma, meno comune e tipico dei grandi fumatori)
FATTORI DI RISCHIO

I principali fattori di rischio del tumore al polmone comprendono:

  • fumo attivo, il più importante
  • esposizione al fumo passivo
  • esposizione, spesso per motivi professionali, a sostanze quali il radon, l’amianto, l’arsenico, il nickel, il catrame, il cromo.
PREVENZIONE

Una efficace prevenzione primaria di questa neoplasia si basa sull’eliminazione del fumo, anche di quello passivo.

DIAGNOSI

La diagnosi di tumore del polmone comincia da un’accurata valutazione medica. La diagnosi e la stadiazione del tumore si basano sull’esame al microscopio di piccoli campioni di tessuto polmonare (biopsia), eseguiti da un anatomopatologo. Gli anatomopatologi ricercando le cellule tumorali per la determinazione dell’esatto tipo istologico, coadiuvano l’équipe medica nel determinare il trattamento (o la combinazione di trattamenti) più appropriati per ogni singolo paziente. Vengono determinate anche le ricerche di indici mutazionali quali EGFR, KRAS, ALK.

Esami radiologici

Si possono eseguire una radiografia del torace, TC, PET e scintigrafia ossea, RMN, per valutare la natura della lesione polmonare e l’eventuale diffusione della malattia.

Procedure Bioptiche

Per la diagnosi certa di tumore polmonare campioni bioptici (tissutali) e citologici vengono prelevati tramite vari esami e procedure, tra cui:

Broncoscopia

Un sottile strumento flessibile viene introdotto in anestesia locale attraverso il naso o la bocca per visualizzare i polmoni dall’interno e prelevare un campione di tessuto per esame istologico e citologico.

Ecoendoscopia transesofagea e trans bronchiale

Mediante questa metodica viene eseguita un’agoaspirazione ecoguidata per via endoscopica che consente di prelevare campioni citologici di tessuto linfonodale attraverso le vie aeree o l’esofago.

Agoaspirato e ago biopsia

Un ago sottile viene introdotto in anestesia locale nel tumore, in un linfonodo o in un altro tessuto, allo scopo di prelevare un campione di cellule. Questo esame viene eseguito sotto il controllo TC o ecografico per monitorare il tragitto dell’ago fino al bersaglio.

Mediastinoscopia

Nel corso di questo esame, eseguito in anestesia generale, viene introdotto uno strumento attraverso una piccola incisione praticata alla base del collo per eseguire una biopsia dei linfonodi presenti nella cavità toracica. In questo modo è possibile definire lo stadio del tumore e stabilire se la chirurgia rappresenta un’opzione terapeutica.

Toracentesi

Se nella cavità toracica è presente del liquido, è possibile prelevarne un campione introducendo un ago sottile nello spazio intercostale allo scopo di determinare, attraverso un esame citologico, l’eventuale presenza di cellule neoplastiche. Nel caso in cui sia presente liquido in abbondanza, questa procedura può essere usata anche per rimuovere una quantità di liquido sufficiente a migliorare la respirazione del paziente.

Toracoscopia videoassistita (VATS)

In anestesia generale, attraverso una piccola incisione nel torace viene introdotta una micro-telecamera per visualizzare la superficie pleurica e prelevare campioni di tessuto per l’esame istologico. In caso di versamento pleurico è possibile effettuare la totale aspirazione del liquido in modo da indurre l’adesione del mesotelio (pleurodesi o talcaggio), prevenendo così la formazione di nuovo liquido.

Prove di funzionalità polmonare

Le prove di funzionalità respiratoria permettono di determinare la capacità polmonare e la riserva funzionale, e quindi di stabilire se il paziente è in grado di tollerare il trattamento chirurgico o radioterapico in sicurezza.

Analisi del sangue

Occasionalmente può risultare utile il dosaggio di marcatori tumorali rilevabili nel sangue.

TERAPIE

Oncologi, chirurghi toracici, radioterapisti, anatomopatologi, pneumologi e specialisti di altre discipline mediche uniscono le loro conoscenze ed esperienze al fine di selezionare il trattamento (o i trattamenti) più appropriati ad ogni singolo paziente.
Le opzioni terapeutiche vengono valutate in funzione del tipo istologico e dell’estensione di malattia, oltre che delle condizioni cliniche generali del paziente, e comprendono la chirurgia, la radioterapia, la chemioterapia, l’uso di nuovi farmaci a bersaglio molecolare (biologici) o una combinazione di questi trattamenti. E’ possibile che al paziente venga offerta la possibilità di partecipare a protocolli di ricerca clinica.

Chirurgia

La chirurgia per il trattamento del cancro del polmone non a piccole cellule può essere eseguita tramite diverse procedure:

  • resezione cuneiforme: asportazione di una piccola porzione di polmone, effettuabile anche con tecnica mini-invasiva (toracoscopia).
  • resezione segmentale o segmentectomia: asportazione di un segmento (parte di un lobo) di polmone.
  • lobectomia: asportazione di un intero lobo di polmone. Il polmone destro ha tre lobi, mentre il sinistro ne ha due. La lobectomia associata all’asportazione dei linfonodi è il tipo più comune di chirurgia per il carcinoma polmonare.
  • pneumonectomia: asportazione di tutto il polmone.
Radioterapia

La radioterapia per il cancro del polmone viene effettuata principalmente tramite irradiazioni a fasci esterni. I radioterapisti elaborano un piano di trattamento personalizzato per ciascun paziente in base allo stadio del tumore e allo stato di salute generale del paziente. I trattamenti possono essere somministrati in combinazione con la chirurgia (prima o dopo) e in contemporanea o successivamente alla chemioterapia.
I progressi nelle tecniche radiologiche, come la TC e la PET, offrono ai radioterapisti modalità più precise per localizzare i tumori: ciò permette di somministrare una dose massima di radiazioni orientate al tumore da angolazioni diverse, causando meno danni ai tessuti circostanti.

Chemioterapia

La chemioterapia è una forma di terapia farmacologica che viene comunemente somministrata per via endovenosa. I farmaci chemioterapici attivi nel carcinoma polmonare sono molteplici e possono essere somministrati in combinazione fra loro o in alcuni casi singolarmente. La chemioterapia può essere utilizzata in varie fasi della malattia.
Sulla base della stadiazione del tumore, ossia in base al coinvolgimento o meno di organi a distanza o linfonodi regionali, si stabilisce l’indicazione ad effettuare un trattamento chemioterapico. Si parla di trattamento “adiuvante” o precauzionale nel caso in cui la chemioterapia venga effettuata dopo un intervento chirurgico radicale con l’obiettivo di ridurre il rischio di recidiva della malattia. Nel caso in cui il tumore, invece, non sia operabile dall’inizio a causa dell’estensione della lesione principale o per il coinvolgimento dei linfonodi, la chemioterapia può essere effettuata in fase “neoadiuvante”, ossia prima della chirurgia con l’obiettivo di ridurre le dimensioni del tumore e permettere un intervento più conservativo. Nella malattia localmente avanzata (forme di tumore non metastatico, ma non suscettibile di trattamento chirurgico) la chemioterapia può essere somministrata contemporaneamente alla radioterapia aumentandone l’efficacia. Infine, nei casi in cui il tumore abbia già coinvolto organi a distanza come ad esempio le ossa, il fegato, etc, la chemioterapia viene effettuata come trattamento esclusivo con l’obiettivo di rallentare l’evoluzione della malattia e migliorare la qualità di vita.
Negli ultimi anni è emersa l’importanza della definizione istologica nella scelta del chemioterapico da utilizzare.

Terapie biologiche

Le terapie biologiche sono forme di trattamento utilizzate per neutralizzare l’attività di proteine alterate nelle cellule tumorali o nel microambiente che le circonda. La terapia biologica più frequentemente utilizzata nel tumore polmonare è rivolta contro il recettore per il fattore di crescita epidermico (EGFR), e viene somministrata per via orale (gefitinib, erlotinib). Negli ultimi anni è stato dimostrato che la presenza di mutazioni attivanti a carico dell’EGFR rende particolarmente sensibile il tumore a tali farmaci biologici che agiscono bloccando l’attivazione del recettore.
Un altro agente biologico utilizzato in casi selezionati in associazione a chemioterapia contenente platino è bevacizumab, un anticorpo monoclonale diretto contro il fattore di crescita dell’endotelio vascolare (VEGF).

RICERCA CLINICA
MEDICI REFERENTI

Dr.ssa Stroppa e Dr.ssa Zaffignani

PROSTATA

INFO MALATTIA

La prostata è una ghiandola presente solo negli uomini, posizionata di fronte al retto e che produce una parte del liquido seminale rilasciato durante l'eiaculazione. In condizioni normali, ha le dimensioni di una noce, ma con il passare degli anni o a causa di alcune patologie può ingrossarsi fino a dare disturbi soprattutto di tipo urinario.
Questa ghiandola è molto sensibile all'azione degli ormoni, in particolare di quelli maschili, come il testosterone, che ne influenzano la crescita.

Il tumore della prostata ha origine proprio dalle cellule presenti all'interno della ghiandola che cominciano a crescere in maniera incontrollata.

DIAGNOSI E STADIZIONE

Durante la prima visita il medico effettua l’anamnesi e l’esame obiettivo;  se non già disponibili, prescrive gli esami ematici.
Se non già disponibile, viene dato un appuntamento al paziente per eseguire la visita Urologica con Esplorazione rettale, Biopsia prostatica (mapping).
Viene assegnato una “classe di rischio” . I pazienti ad alto rischio sono inviati ad eseguire Tomografia Computerizzata/Risonanza magnetica, (per  decidere se candidabili al trattamento chirurgico radicale (in base alle Linee Guida AIOM, ASCO, ESMO); sempre in base alla valutazione di  Gleason – PSA – Clinica, si prenota la scintigrafia ossea.
Si completa la stadiazione con RX torace ed ecografia addome.
In caso di sintomi che evidenzino patologie concomitanti vengono richieste opportune consulenze specialistiche. Il paziente viene riconvocato all’arrivo del referto istologico del mapping. Si procede dunque alla definizione dell’estensione (TNM).

Terapia
Vengono utilizzate terapie convenzionali  e sperimentali secondo le indicazioni e le Linee guida internazionali e nazionali, a scopo guaritivo o palliativo e di supporto.

RICERCA CLINICA
MEDICI REFERENTI

dr.ssa Bidin, dr.ssa Biasini

RENE

INFO MALATTIA

I reni sono due organi pari, posti simmetricamente nella parte posteriore dell'addome, a livello lombare. Hanno la forma di due fagioli, delle dimensioni di un pugno, e contengono formazioni tubulari che hanno il compito di filtrare il sangue per eliminarne le sostanze contenenti  i rifiuti liquidi prodotti dall'organismo in modo tale da espellerli con le urine, che sono il prodotto finale della filtrazione renale.

In genere il cancro del rene si origina proprio dalla proliferazione incontrollata di cellule che rivestono l'interno di questi tubuli, anche se talvolta può aver inizio anche da altri tessuti o dalla capsula che riveste esternamente l'organo stesso.

DIAGNOSI E STADIZIONE

Durante la prima visita il medico effettua l’anamnesi e l’esame obiettivo, se non già disponibili prescrive gli esami ematici. Se non già disponibile, viene dato un appuntamento al paziente per seguire l’ecografia addome.
Dopo l’ecografia, se indicato viene prenotata un nuova prestazione, agoaspirato/biopsia rene.
Il paziente viene riconvocato all’arrivo del referto citologico.
Al paziente viene prenotata una TC torace-addome con mezzo di contrasto.
Se presente il sintomo dolore al paziente viene prenotata una scintigrafia ossea (presso l’Unità Operativa Medicina Nucleare), in caso di sintomi che evidenzino patologie concomitanti vengono richieste opportune consulenze.
Si procede dunque alla gradazione (desunta del referto anatomo patologico) e viene definita l’estensione (TNM) Quindi, sulla base delle Linee Guida AIOM, ASCO, ESMO viene definito la classe rischio, e in base a questa, l’ipotesi di trattamento o trattamento sperimentale di ricerca.

RICERCA CLINICA
MEDICI REFERENTI

dr.ssa Bidin, dr.ssa Biasini

SARCOMA DEI TESSUTI MOLLI

INFO MALATIA

I sarcomi dei tessuti molli nell'adulto sono forme tumorali che compaiono quando le cellule maligne si formano all'interno di un tessuto molle dell'organismo, indipendentemente dalla sede.

Tali tessuti sono i muscoli, i tessuti connettivi, i vasi sanguigni o linfatici, i nervi, i legamenti e il tessuto adiposo. Solo la biopsia permette di scoprire di quale tipo di sarcoma si tratta e da quale tessuto ha avuto origine.

Metà dei sarcomi si forma a livello degli arti superiori o inferiori, gli altri possono interessare il tronco, la testa, il collo, gli organi interni o il retroperitoneo, ovvero la parte posteriore della cavità addominale, ricca di tessuto adiposo e connettivo.

DIAGNOSI E STADIZIONE

Durante la prima visita il medico effettua l’anamnesi e l’esame obiettivo, se non già disponibili prescrive gli esami ematici.
Se non già disponibile, viene dato un appuntamento al paziente per eseguire l’ecografia della sede di malattia e delle stazioni linfonodali drenanti, sulla base della quale viene programmato agoaspirato/biopsia della lesione e/o dell’eventuale linfonodo.
Vengono programmate TC Total Body con mezzo di contrasto e Scintigrafia ossea (nell’Unità Operativa Medicina Nucleare); in caso di sintomi che evidenzino patologie concomitanti vengono richieste opportune consulenze.
Si procede dunque alla gradazione (desunta dal referto anatomo-patologico) e viene definita l’estensione (TNM).
Quindi, sulla base delle Linee Guida AIOM, ASCO, ESMO viene definita la classe di rischio ed in base a questa l’ipotesi di trattamento, valutando la possibilità di interagire con Centri di Riferimento (Istituto Rizzoli di Bologna)

Terapie
Vengono utilizzate terapie convenzionali  e sperimentali secondo le indicazioni e le Linee guida internazionali e nazionali, a scopo guaritivo o palliativo e di supporto.

MEDICI REFERENTI

dr.ssa Stroppa

STOMACO

INFO MALATTIA

I tumori dello stomaco originano nella maggior parte dei casi dalla mucosa (la parte più interna della parete gastrica) e vengono definiti adenocarcinomi; meno frequentemente nascono dagli strati più profondi della parete (GIST, sarcomi), dal tessuto linfatico (linfomi) e, più raramente, da cellule che producono ormoni (carcinoidi).

L’adenocarcinoma, crescendo, coinvolge precocemente i linfonodi adiacenti lo stomaco e solo più tardivamente può invadere organi vicini, come il pancreas, il colon, la milza ed il fegato. Attraverso il sangue può poi metastatizzare in organi distanti, come polmone e fegato, mentre con meccanismi diversi si può estendere anche al peritoneo, una delle sedi più frequenti e spesso causa di inoperabilità della malattia.

Il tumore gastrico ha una distribuzione geografica: l’incidenza è alta nei paesi asiatici (Giappone, Cina, Corea) e generalmente bassa nei paesi occidentali (USA, Europa).

Presso l’Ospedale di Piacenza il trattamento di questa malattia è tipicamente multidisciplinare e si basa sull’integrazione clinico-professionale di medici altamente specializzati (gastroenterologi, chirurghi, oncologi medici e radioterapisti), sulla qualità dei servizi di diagnostica (anatomia patologica, radiologia interventistica, endoscopia) e di supporto terapeutico (nutrizionisti e fisioterapisti). Questo garantisce al paziente le migliori opportunità per prevenire, diagnosticare e curare la malattia.

FATTORI DI RISCHIO

I principali fattori di rischio per lo sviluppo del tumore gastrico sono:
•  dieta ricca di cibi salati ed affumicati
•  scarso apporto di frutta e vegetali
•  infiammazione cronica dello stomaco, spesso sostenuta da Helicobacter pilori (Hp)
•  anemia perniciosa
•  storia familiare di cancro dello stomaco
•  fumo
•  polipi gastrici
•  pregressa resezione gastrica per ulcera.

PREVENZIONE

Consiste nel limitare nella dieta i cibi considerati fattori di rischio, incrementando quelli protettivi (dieta mediterranea). E’ inoltre importante l’astensione dal fumo, l’eradicazione dell’infezione da Helicobacter pilori, il controllo endoscopico periodico nelle forme familiari, in presenza di polipi gastrici, nei soggetti sottoposti a resezione gastrica per ulcera.

SINTOMI

Sono correlati alla sede del tumore: più evidenti nelle sedi dove lo stomaco è più stretto, come all’ingresso (cardias) o alla fine (piloro). Di norma sono scarsi e poco significativi nelle forme iniziali: difficoltà di digestione, eruttazioni postprandiali, senso di riempimento precoce. Nausea, dolore gastrico, vomito, dimagramento e stanchezza sono in genere segni di neoplasia più avanzata.

DIAGNOSI

Esami utili per la diagnosi di tumore dello stomaco sono:

•  Esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS): è l’esplorazione visiva diretta della prima parte del tubo digerente che si attua mediante endoscopio flessibile (un sottile tubo introdotto attraverso la bocca che illumina ed ingrandisce le porzioni di viscere esplorate), attraverso il quale possono essere effettuate manovre chirurgiche, in particolare il prelievo di tessuti (biopsia) che consente la diagnosi istologica, ossia di natura della lesione prelevata. E’ l’indagine diagnostica più importante.

Esame istologico:  definisce il sottotipo di tumore nel tessuto prelevato e consente, anche sulla scorta di approfondimenti molecolari (test di valutazione di HER2) di porre le appropriate indicazioni terapeutiche.

RX del tubo digerente: è una metodica di secondario utilizzo, poiché poco utile nell’identificare piccole lesioni; inoltre non consente la diagnosi istologica.

Ecoendoscopia: come per lo studio delle lesioni dell’esofago, consente di valutare la profondità dell’invasione tumorale nella parete gastrica e di valutare lo stato dei linfonodi adiacenti allo stomaco.

•  TC:  è un esame radiologico computerizzato che fornisce immagini assiali del corpo umano con possibilità di ricostruzioni secondo tutti i piani dello spazio e anche tridimensionali. E’ uno strumento diagnostico indispensabile per la stadiazione iniziale del tumore e per i controlli nel tempo dopo terapia.

•  Tomografia a Emissione di Positroni (PET): è un esame che richiede l’uso di una piccola quantità di glucosio radioattivo allo scopo di evidenziare le cellule tumorali in rapida crescita e di rilevare alterazioni altrimenti invisibili con altre metodiche, soprattutto utile nella diagnostica delle metastasi a distanza.

TERAPIE

L’asportazione chirurgica di parte o di tutto lo stomaco rimane l’opzione terapeutica principale. L’entità dell’asportazione chirurgica è in funzione dell’estensione della malattia.

Endoscopia

Nelle forme più iniziali, dove la neoplasia si limita agli strati più interni della parete gastrica (mucosa ed iniziale strato della sottomucosa) e non sono riconoscibili linfonodi malati, l’esperienza giapponese (dove questi casi sono assai frequenti) ha dimostrato che l’asportazione endoscopica della lesione è sicura e curativa.

Chirurgia

L’indicazione standard nei carcinomi invasivi (che in Italia sono la maggioranza) è la rimozione di 2/3 dello stomaco (gastrectomia subtotale) o di tutto l’organo (gastrectomia totale). L’entità della rimozione chirurgica dipende dalla sede della neoplasia: se questa è situata nelle porzioni finali dello stomaco non è necessario rimuoverlo tutto, mentre se è situata nelle porzioni più vicine al cardias deve essere eseguita la gastrectomia totale: è infatti opportuno rimuovere sempre un ampio margine di tessuto sano per evitare che la neoplasia possa riformarsi localmente.
Parte integrante del trattamento chirurgico è l’asportazione dei linfonodi regionali, che in percentuale assai elevata possono essere sede di malattia. I tessuti prelevati vengono esaminati dall’anatomopatologo che, attraverso l’esame istologico, è in grado di valutare con precisione l’estensione del tumore nell’organo e nei linfonodi regionali, e la sua aggressività biologica.


Chemioterapia

Nelle situazioni in cui il tumore appare localmente molto esteso e giudicato non asportabile completamente, la chemioterapia (neoadiuvante) può essere attuata con la finalità di ridurre la neoplasia e renderla asportabile con criteri di radicalità.
La chemioterapia viene utilizzata come trattamento precauzionale dopo chirurgia laddove l’esame istologico abbia individuato dei fattori di rischio per la ricomparsa del tumore. E’ infine il trattamento principale quando siano già state accertate metastasi a distanza.

Radioterapia

Ha indicazione quando la chirurgia non è stata completa in alcune parti del letto gastrico e sono quindi presenti residui tumorali. Può anche essere considerata come trattamento precauzionale dopo chirurgia radicale.

Trattamenti palliativi

•  Posizionamento di endoprotesi: quando il tumore non è operabile e causa un’ostruzione dello stomaco o del duodeno si può inserire un tubo (endoprotesi) che allarga il restringimento consentendo il transito degli alimenti.
Tale intervento viene eseguito per via endoscopica e può ottenere un significativo miglioramento dei sintomi.
•   Chirugia:  nel caso di stenosi (restringimento) non trattabile endoscopicamente o di tumore sanguinante può essere proposta (di caso in caso e sempre dopo valutazione multidisciplinare) l’attuazione di una chirurgia palliativa che consiste sia nell’asportazione parziale o totale dello stomaco sia nel collegamento tra lo stomaco e l’intestino tenue (by pass gastro-digiunale).

RICERCA CLINICA
MEDICI REFERENTI

dr.ssa Proietto

TESTA-COLLO

INFO MALATTIA

Con questo termine si intendono solitamente i tumori che originano nell’area del collo e della testa. Tradizionalmente le sedi di insorgenza sono:

• cavità orale (labbra, lingua, pavimento orale, mucose gengivali, palato)
• faringe (tonsille, rinofaringe, orofaringe e ipofaringe)
• laringe
• cavità nasali e seni paranasali
• ghiandole salivari (parotide, sottomandibolare, sottolinguale e ghiandole salivari minori)
• tiroide
• linfonodi del collo
• pelle
• orecchio ed osso temporale
• orbita
• base del cranio.

I tumori della testa e del collo rappresentano circa il 10-12% di tutti i tumori maligni negli uomini ed il 4-5% nelle donne. In Italia si stima che vi siano ogni anno circa 6.500 nuovi casi di tumori del cavo orale e del faringe e poco meno, circa 5.500, di tumori della laringe; i tumori della tiroide sono meno frequenti, più numerosi nella donna, e sono circa 1.000-1.500 nuovi casi all’anno. La sopravvivenza globale è migliore rispetto a quella di tumori di altre sedi, generalmente più aggressivi, con una media di guarigioni che va dal 50-60% a quasi il 90% per i tumori tiroidei.

FATTORI DI RISCHIO E PREVENZIONE

Circa otto tumori su dieci sono correlati al fumo di sigaretta ed al consumo di alcolici. Alcune forme inoltre hanno le infezioni virali da Epstein Barr Virus (EBV) o Human Papilloma Virus (HPV) come fattori predisponenti. Altri fattori di rischio sono rappresentati dalla cattiva igiene orale e dall’insufficiente consumo di frutta e verdura. Alcune forme di tumore dei seni paranasali hanno una maggiore incidenza nei lavoratori del legno (falegnami, parquettisti).

SINTOMI

I sintomi che più comunemente rappresentano un segnale d’allarme per tali patologie sono il bruciore o il dolore in bocca, in associazione ad ulcerazioni o neoformazioni, a volte sanguinanti, che stentano a guarire. Altri sintomi comuni sono: abbassamento della voce (disfonia) che persiste per oltre due-tre settimane e talora difficoltà respiratoria o senso di “ingombro in gola”; dolore o difficoltà alla deglutizione con irradiazione ad un orecchio; tumefazioni del collo nelle regioni laterali (malattia dei linfonodi) o anteriori (ghiandola tiroide); emorragie nasali con ostruzione respiratoria o intenso mal di testa .

DIAGNOSI

La raccolta della storia clinica ed un esame clinico accurato sono il primo approccio per giungere ad una corretta diagnosi. Tra gli esami necessari per giungere ad una corretta diagnosi si ricordano:

Endoscopia

gli esami endoscopici condotti con endoscopi rigidi o flessibili, collegati con una telecamera ad un monitor o a sistemi di registrazione, sono indispensabili per inquadrare correttamente ciascun caso clinico.

Biopsia

per ottenere una diagnosi certa è indispensabile un esame che si chiama biopsia. Questa può essere eseguita con anestesia locale oppure generale. I frammenti di tessuto vengono inviati nel reparto di anatomia patologica dove uno specialista, attraverso esami microscopici, giudicherà il tipo di malattia.
In caso di ingrossamenti di porzioni laterali o della regione anteriore del collo, la biopsia viene eseguita con una siringa che aspira attraverso la pelle le cellule da esaminare (agoaspirato). Questo esame viene solitamente praticato sotto controllo ecografico.

Esami radiologici

ecografia, TC e risonanza magnetica (RMN), da effettuarsi con mezzo di contrasto, si rendono necessarie una volta accertata la natura della malattia, per valutarne l’estensione locale, regionale o la diffusione a distanza, in modo da poter effettuare la giusta programmazione terapeutica. La TC con mezzo di contrasto, poco utile per valutare l’estensione locale del tumore, trova indicazione nella stadiazione della malattia per escludere la presenza di localizzazioni polmonari o encefaliche a distanza. La RMN è la metodica oggi più indicata per definire l’estensione del tumore e i suoi rapporti con le strutture vicine, oltre che per la rivalutazione dei pazienti dopo il trattamento. La PET con fluorodesossiglucisio (FDG) è un esame che consente di identificare con elevata accuratezza l’estensione della malattia, sia a livello dei linfonodi locoregionali che a distanza. L‘elevata sensibilità la rende una metodica fondamentale per la corretta gestione dei pazienti. Altri radiofarmaci oltre all'FDG possono dare informazioni specifiche in casi particolari.

TERAPIE

La scelta del trattamento dipende dal tipo di tumore, dalla sede e dallo stadio, oltre che dalle condizioni generali o dal volere del paziente. Per definire il corretto trattamento è necessaria la collaborazione di più specialisti che riunendosi ogni settimana (visita multidisciplinare o collegiale) possano offrire il meglio delle proprie competenze. Questo team è costituito dall’otorinolaringoiatra, dall’oncologo medico, dal radioterapista, dal radiologo, dall’anatomo-patologo, dal medico nucleare e da tutti coloro che sono, in qualche maniera, coinvolti nella decisione della terapia.

Chirurgia

In questi tumori il trattamento di prima scelta è molto spesso la chirurgia. Fino a non molti anni fa la chirurgia di queste patologie era caratterizzata da procedure demolitive e spesso invalidanti. Oggi, grazie all’ausilio delle nuove tecnologie e di migliori conoscenze sulla biologia dei tumori, si è in grado di garantire risultati oncologici validi anche con approcci mini-invasivi, con demolizioni mirate, senza incisioni cutanee e con riduzione del numero dei giorni di degenza, di convalescenza e di ripresa delle normali abitudini di vita. Quando queste metodiche non sono realizzabili restano attuali le procedure tradizionali, anch’esse comunque volte ad evitare imponenti demolizioni. I tumori maligni della laringe, ad esempio, sono oggi molto più spesso curabili con metodiche chirurgiche e tecniche conservative piuttosto che con la tradizionale asportazione in blocco dell’organo della fonazione, che comporta una conseguente e invalidante perdita delle voce e la presenza di una tracheotomia definitiva. La tecnologia è comunque giunta in aiuto anche in queste situazioni, con la possibilità di applicare delle protesi fonatorie che si sostituiscono alle corde vocali. I trattamenti chirurgici praticati nel distretto del capo e del collo devono tenere in conto la necessità di garantire non solo una radicale eliminazione della malattia, ma anche la miglior conservazione possibile dell’aspetto estetico e funzionale. Per tale motivo è fondamentale l’ausilio della chirurgia ricostruttiva, che oltre a ricostruire i difetti di tessuto, garantisce un miglioramento nelle possibilità di ripresa delle funzioni sia di deglutizione che di respirazione.

Radioterapia

La radioterapia rappresenta una delle principali modalità terapeutiche nei trattamenti dei tumori della regione della testa e del collo. La radioterapia esclusiva con intento curativo è frequentemente indicata come primo trattamento di scelta, per esempio nei tumori rinofaringei o nel trattamento del tumore della laringe nello stadio iniziale, come alternativa non invasiva alla chirurgia. La Radioterapia da sola è anche indicata, in alcuni casi, con finalità e dosi palliativo-sintomatiche, per ridurre cioè i sintomi o le conseguenze della progressione locale di malattia, che possono influenzare la qualità della vita in modo significativo. In alcune circostanze, rispetto alle metodiche standard di chirurgia, la radioterapia in associazione con la chemioterapia può essere una opzione terapeutica alternativa a scopo conservativo, nella prospettiva cioè di conservazione d’organo, quando è tecnicamente possibile solo una chirurgia demolitiva per l’estensione loco regionale di malattia. La Radioterapia post-operatoria, cioè prescritta entro alcuni mesi dall’intervento, è indicata, nel caso la chirurgia non sia riuscita nell’ eradicazione completa del problema, per la presenza di malattia residua o fattori di rischio di recidiva locale. La radioterapia può seguire l’intervento, anche dopo un tempo più lungo, a scopo di salvataggio, cioè quando ci sono evidenze di ripresa locale di malattia a distanza di tempo dalla chirurgia. La radioterapia moderna, grazie a nuove tecniche come la radioterapia ad intensità modulata e guidata da immagini digitali (IMRT/IGRT), consente oggi di minimizzare gli effetti collaterali attesi dalla compromissione degli organi sani vicini alla malattia tumorale, che invece è il bersaglio delle alte dosi di radiazioni.

Chemioterapia

Nel distretto capo-collo il ruolo della chemioterapia è di supporto in caso di malattia avanzata, allo scopo di ridurre il volume del tumore primitivo prima di procedere alla sua asportazione chirurgica. La chemioterapia viene anche abbinata alla radioterapia, sia in caso di tumori molto estesi, sia come alternativa ad importanti ed invalidanti demolizioni chirurgiche. In casi selezionati (tumori del rinofaringe e delle tonsille palatine, se di piccole dimensioni) e sempre in abbinamento alla radioterapia, è il trattamento di prima scelta. L’introduzione dei cosiddetti farmaci biologici, attivi contro alcuni fattori di crescita tumorale, ha messo a disposizione del medico un’arma ulteriore, che permette di ridurre la tossicità e di allargare i trattamenti anche a fasce d’età più avanzate, aprendo opzioni un tempo poco praticabili.
La chemioterapia viene anche utilizzata per controllare la malattia tumorale diffusa ad altre sedi dell’organismo (metastasi).

FOLLOW UP

Il trattamento dei tumori maligni non si risolve con le sole cure mediche o chirurgiche.
E’ necessario seguire un protocollo di controlli medici e strumentali e di laboratorio, con cadenza variabile ma regolare, al fine di anticipare le eventuali ricadute di malattia (recidive) locale, regionale o a distanza. Talora si può rendere necessario un supporto riabilitativo logopedico, sia per quanto riguarda la ripresa della fonazione che della deglutizione.

RICERCA CLINICA
MEDICI REFERENTI

dr.ssa Zaffignani

TESTICOLO

TIROIDE

INFO MALATTIA

La tiroide è una piccola ghiandola a forma di farfalla posta immediatamente sotto il pomo di Adamo, che gioca un ruolo chiave nel controllo del metabolismo mediante la produzione degli ormoni tiroidei (T4 e T3), sostanze che, tramite il sangue, raggiungono ogni distretto del nostro organismo. La funzione di questa ghiandola è regolata dall’ipofisi (una piccola ghiandola localizzata alla base del cranio), che agisce sulla tiroide mediante il “thyroid - stimulating hormone” (TSH). La corretta funzione della tiroide richiede un adeguato apporto di iodio, la cui carenza è responsabile della comparsa di gozzo semplice o nodulare.

Il carcinoma della tiroide viene considerata una neoplasia rara in quanto costituisce il 2% di tutti i tumori. Si può manifestare a tutte le età, con massima incidenza tra i 25 e i 60 anni e con una maggiore prevalenza nel sesso femminile. Tali neoplasie sono invece molto rare nei bambini. La sopravvivenza è molto elevata, superando il 90% a 5 anni nelle forme differenziate.

I tumori della tiroide originano nella maggior parte dei casi dalle cellule follicolari (che compongono il tessuto tiroideo insieme alle cellule parafollicolari o C) e si distinguono in:

carcinoma papillare: è la forma più frequente di carcinoma differenziato della tiroide (circa il 75%). Presenta una crescita lenta e può dare luogo a metastasi che interessano i linfonodi del collo. In alcuni pazienti il tumore è multifocale e può interessare entrambi i lobi della tiroide.

carcinoma follicolare: rappresenta circa il 15% dei carcinomi differenziati della tiroide e può dare luogo a metastasi a distanza. Colpisce per lo più persone di età superiore ai 50 anni.

carcinoma anaplastico: è un tipo di tumore raro (<1% dei tumori della tiroide) ma particolarmente aggressivo e di difficile gestione, in quanto dà metastasi a distanza molto precocemente.

carcinoma midollare: origina dalle cellule parafollicolari (o cellule C) e si caratterizza per la presenza di elevati livelli circolanti di calcitonina. Tale tumore può avere un andamento familiare e può essere la manifestazione di sindromi genetiche quali la sindrome neoplastica multiple tipo 2 (MEN2).

Un fattore di rischio accertato per il carcinoma differenziato della tiroide è l'esposizione a radiazioni. Il tumore della tiroide è infatti più comune in persone sottoposte a radioterapia sul collo per altre neoplasie o esposte a ricadute di materiale radioattivo come accaduto dopo l’esplosione della centrale nucleare di Cernobyl.

DIAGNOSI

Il sintomo più comune del tumore della tiroide è il riscontro alla palpazione o all’osservazione di un nodulo tiroideo. Solo il 3-5% di tutti i noduli della tiroide sono però forme tumorali maligne.

In alcuni casi, in presenza di un carcinoma tiroideo possono essere riscontrati in sede laterocervicale masse linfonodali anche di dimensioni e consistenza importanti.

Una volta accertata la presenza di noduli tiroidei, generalmente si effettuano ulteriori approfondimenti diagnostici, in particolare:

  • valutazione della funzione della ghiandola: si effettua misurando i livelli circolanti di TSH, FT4 ed FT3 come pure gli anticorpi anti Tireoglobulina e anti Tireoperossidasi. Di nessuna utilità è invece il dosaggio della tireoglobulina.
  • ecografia tiroidea: è l’esame radiologico di prima scelta. Di semplice esecuzione, consente di valutare sia le dimensioni sia le caratteristiche ecostrutturali dei noduli. Costituiscono segni di sospetto ecografico la presenza di microcalcificazioni, di vascolarizzazione intra-nodulare e l’irregolarità dei margini del nodulo.
  • agoaspirato con ago sottile: è indicato in presenza di un nodulo singolo o di un nodulo sospetto nell’ambito di un gozzo multinodulare. Il campione di cellule così raccolto viene sottoposto ad esame citologico consentendo di distinguere, in un buon numero di casi, un nodulo benigno da un nodulo maligno.
  • scintigrafia tiroidea: fornisce importanti informazioni sul comportamento funzionale della tiroide e dei noduli tiroidei, in particolare nei casi in cui il nodulo all’esame citologico venga considerato dubbio. E’ un esame molto semplice, basato sulla somministrazione per via endovenosa di un tracciante radioattivo (99mTc-pertecnetato) che viene elettivamente captato dalle cellule tiroidee
  • misurazione dei livelli di calcitonina, sostanza che rappresenta il marker specifico del carcinoma midollare della tiroide. In caso di livelli dubbi di calcitonina, può essere indicato un test di stimolo con calcio o con penta gastrina.
  • test genetici: l’esecuzione può essere indicata nel caso di un carcinoma midollare della tiroide, dal momento che questo tipo di tumore può avere un andamento familiare ed essere parte di sindromi genetiche quali la sindrome neoplastica endocrina tipo 2 (MEN2).
  • TC, RMN e PET/CT: consentono la stadiazione del tumore identificando le possibili sedi di diffusione della malattia.
TERAPIE
Chirurgia

In tutti i casi di carcinoma della tiroide, la chirurgia rappresenta la prima opzione terapeutica. Generalmente, in presenza di un tumore della tiroide viene eseguita di routine la tiroidectomia totale. La linfadenectomia del compartimento centrale è sempre eseguita in presenza di una carcinoma midollare, mentre in presenza di un carcinoma differenziato (follicolare o papillare) è eseguita solo se intraoperatoriamente si evidenziano linfonodi sospetti per metastasi o di dimensioni aumentate.

Terapia Radiometabolica

Dopo l’intervento di tiroidectomia è generalmente indicata l’ablazione del residuo tiroideo mediante iodio-131. Lo scopo della Terapia Radiometabolica con iodio 131 è distruggere il tessuto tiroideo normale che quasi sempre residua anche dopo una tiroidectomia totale ed eliminare eventuali microfocolai neoplastici presenti all’interno dei residui tiroidei o in altre sedi. Un secondo obiettivo di questa terapia è rendere più efficace il follow-up mediante il dosaggio della tireoglobulina sierica e l’eventuale esecuzione della scintigrafia total-body con iodio 131. La terapia radiometabolica può essere eseguita solamente in strutture autorizzate all’impiego terapeutico dello iodio 131 (non presente presso l’AUSL Piacenza).

Terapia radiante e chemioterapia

La terapia radiante e la chemioterapia sono infine indicate nel caso di tumori altamente aggressivi e inoperabili o in quelli caratterizzati da de-differenziazione.

FOLLOW UP

Carcinoma differenziato della tiroide: i pazienti, trattati con ormone tiroideo (L-Tiroxina) ad un dosaggio tale da mantenere ridotti livelli di TSH, vengono periodicamente sottoposti ad ecografia del collo e alla determinazione dei livelli circolanti di TSH, FT4, FT3, anticorpi anti tireoglobulina e tireoglobulina (che costituisce un buon marker di malattia nel paziente tiroidectomizzato). In casi selezionati anche può essere indicato valutare la risposta della tireoglobulina dopo stimolo con TSH ricombinante umano o procedere ad una Scintigrafia totale corporea con I131.

Carcinoma midollare della tiroide: dopo l’intervento i pazienti effettuano una terapia con ormone tiroideo (L-Tiroxina) al fine di ovviare all’ipotiroidismo conseguente alla rimozione della tiroide, e vengono periodicamente rivalutati previo dosaggio di TSH, FT4, FT3 e calcitonina.

UTERO

INFO MALATTIA

L’utero è l’organo dell’apparato femminile dove viene accolto e si sviluppa l’embrione nel corso della gravidanza. Ha la forma di un imbuto rovesciato ed è formato da due parti principali: l’estremità inferiore, chiamata collo o cervice, in diretto collegamento con la vagina, e la parte superiore chiamata corpo dell’utero, le cui pareti sono formate da tessuti molto diversi tra loro per forma e funzioni.

Nel corpo dell’utero il tessuto più superficiale, ricco di ghiandole e rivolto vero la cavità interna, è chiamato endometrio, mentre lo strato più esterno, indispensabile per “spingere fuori” il bambino al momento del parto, è di tipo muscolare e si chiama miometrio.
I cambiamenti ormonali che si verificano con il ciclo mestruale influenzano notevolmente la struttura dell’endometrio che dapprima si inspessisce per poter nutrire l’eventuale embrione in caso di gravidanza e in seguito, se la gravidanza non c’è, si degrada nel suo strato più interno e viene espulso attraverso la vagina, sotto forma di flusso mestruale.

DIAGNOSI E STADIZIONE

Durante la prima visita il medico effettua l’anamnesi e l’esame obiettivo; se non già disponibili, prescrive gli esami ematici.
Se non già disponibile, viene dato un appuntamento al paziente per eseguire la TC ADDOME-PELVI e l’ Rx Torace ; in caso di  versamento sieroso addominale, viene dato appuntamento per eseguire una paracentesi con esame citologico del liquido peritoneale,  se si evidenziano masse dubbie, si da appuntamento per sottoporre la paziente ad ago aspirato.
Solo in caso di dolori ossei sospetti si eseguono in sequenza: Scintigrafia Ossea/Rx/Tomografia Computerizzata con finestra per osso; - solo se clinicamente indicata si esegue  TC mirata di altre sedi; se vi è indicazione: si predispone appuntamento per inserire un  catetere venoso centrale.
Se la paziente non è già stata sottoposta a Laparotomia viene inviata alla valutazione chirurgico-ginecologica per il prericovero.
Se la paziente è già stata sottoposta a Laparotomia: si valuta la radicalità dell’intervento chirurgico.
Si valuta il rischio di ricaduta di malattia e si dà indicazione alla chemioterapia secondo le Linee Guida AIOM, ASCO, ESMO o trattamento sperimentale di ricerca.

MEDICI REFERENTI

dr.ssa Bidin, dr.ssa Porzio

VESCICA

INFO MALATTIA

La vescica è l'organo che ha il compito di raccogliere l'urina che viene filtrata dai reni, prima di essere eliminata dal corpo.

Il tumore della vescica consiste nella trasformazione in senso maligno delle cellule che ne rivestono la superficie interna.

DIAGNOSI E STADIZIONE

Durante la prima visita il medico effettua l’anamnesi e l’esame obiettivo; se non già disponibili prescrive gli esami ematici e dispone l’esecuzione di un esame citologico delle urine.
Se non già disponibile, viene richiesta all’Unità Operativa di Urologia l’esecuzione di cistoscopia con resezione trans-uretrale + biopsia; sempre se non è già stata eseguita, viene dato un appuntamento al paziente per seguire l’ecografia addome  e la TC addome-pelvi. Dopo l’ecografia, se indicato viene prenotata un nuova prestazione, agoaspirato/biopsia di eventuali masse addominali.
Il paziente viene riconvocato all’arrivo del referto citologico/istologico.
Se presente il sintomo dolore al paziente viene prenotata una scintigrafia ossea (presso l’Unità Operativa Medicina Nucleare), in caso di sintomi di patologie concomitanti, vengono richieste le opportune consulenze.
Si procede dunque alla gradazione (desunta del referto anatomo patologico) e viene definita l’estensione (TNM)
Quindi, sulla base delle Linee Guida AIOM, ASCO, ESMO viene definito il trattamento terapeutico o trattamento sperimentale di ricerca.

MEDICI REFERENTI

dr.ssa Bidin, dr.ssa Biasini

VIE BILIARI

INFO MALATTIA
I tumori delle vie biliari originano dai dotti preposti al trasporto della bile dal fegato all’intestino. Si tratta di malattie rare che colpiscono prevalentemente soggetti di età compresa tra i 50 e i 80 anni. Talvolta questi tumori determinano un’ostruzione al deflusso della bile che si rende responsabile di una serie di sintomi tra cui la tipica colorazione gialla della pelle e degli occhi (ittero), la presenza di feci chiare e urine scure, il prurito, la perdita di appetito e di peso, la febbre e i dolori addominali. In molti casi questi tumori vengono diagnosticati in fase avanzata. Tali neoplasie possono svilupparsi dalle vie biliari presenti all’interno o all’esterno del fegato (neoplasie intra e extra-epatiche). Tra le forme di tumore extra-epatico più frequente vi sono il tumore della cistifellea e il tumore di Klatskin che ha origine nel punto in cui le vie biliari di destra e di sinistra si uniscono. Le forme a sviluppo intra-epatico si manifestano prevalentemente nei pazienti affetti da malattie delle vie biliari come colangite sclerosante primitiva e calcoli biliari.
FATTORI DI RISCHIO

I principali fattori di rischio per questa patologia sono:
- età: si tratta di un tumore che insorge soprattutto dopo i 65 anni
- malattie croniche delle vie biliari come la colangite sclerosante primitiva, la presenza di calcoli nei dotti biliari e nella cistifellea, le cisti del coledoco
- malattie infiammatorie croniche dell’intestino
- obesità
- cirrosi ed epatiti croniche da virus B e C
- fumo
- vari agenti ambientali tra cui diossina, nitrosamine, radon e asbesto.

PREVENZIONE

Per questi tumori non esiste una strategia di prevenzione efficace. Ciò non toglie che adottare uno stile di vita sano (non fumare, alimentazione equilibrata, controllo del peso) possa contribuire alla prevenzione di questa rara malattia.
In ogni caso, è molto importante che i pazienti affetti da malattie infiammatorie delle vie biliari, che predispongono allo sviluppo di questo tipo di tumori, vengano sottoposti ad uno stretto follow-up mirato ad una diagnosi precoce del cancro.

DIAGNOSI

Le tecnologie utilizzate per la valutazione del tumore delle vie biliari comprendono:

  • Ecotomografia

Rappresenta abitualmente la prima indagine di imaging addominale, quando vi sia il sospetto clinico di tumore delle vie biliari. L’esame, assolutamente non invasivo, è in grado di precisare la presenza e l’entità della dilatazione delle vie biliari e a volte anche il punto ove è presente l’ostruzione. L’ecografia può essere a volte utilizzata anche dal chirurgo durante l’intervento.

  • Risonanza Magnetica (RM) e Colangio-Risonanza

La RM costituisce il passo successivo all’ecografia nella precisazione della causa dell’ittero ostruttivo. Quando il paziente è itterico (cioè presenta sclere e cute giallastre da elevati valori di bilirubinemia), la valutazione con RM, grazie alle sequenze mirate allo studio delle vie biliari (Colangiopancreatografia-RM) - ma sempre e comunque in associazione alla valutazione multiparametrica di base, ed eventualmente dopo contrasto - consente di definire con certezza la natura, la sede e la causa dell’ostruzione. La metodica trova inoltre applicazione nella stadiazione locale della malattia.

  • Tomografia computerizzata (TC)

La TC è in grado di precisare con grande dettaglio l’anatomia dell’albero biliare e la sede del tumore, nonché l’eventuale diffusione a strutture contigue. Con le apparecchiature multistrato di ultima generazione è possibile acquisire scansioni estremamente dettagliate di tutti gli organi addominali comprese le strutture vascolari, rielaborandole poi al computer per ottenere immagini non solo assiali ma anche coronali, sagittali e tridimensionali. Alla TC spetta inoltre il compito di guidare le biopsie mirate sull’eventuale massa responsabile dell’ostruzione.

  • PTC e ERCP)

In presenza di dilatazione delle vie biliari dovuta ad un tumore è a volte necessario ricorrere alla Colangiografia percutanea transepatica (PTC). Si tratta di una tecnica di Radiologia Interventistica che consente di opacizzare le vie biliari attraverso un ago molto sottile inserito nel fegato; attraverso questo accesso potrà essere eseguito anche un “brushing” (spazzolamento) o una biopsia per ottenere cellule o minuscoli frammenti di tessuto da analizzare al microscopio per la diagnosi definitiva. La ERCP (Colangio-pancretografia endscopica retrograda) sfrutta l’iniezione di mezzo di contrasto nelle vie biliari attraverso un endoscopio (gastro-duodenoscopio) per ottenere immagini delle vie biliari stesse; viene utilizzata in alcuni casi allo scopo di esaminare eventuali cellule o campioni di tessuto tumorale.

  • Tomografia ad emissione di positroni (PET)

E’ una metodica di medicina nucleare: utilizza un radiofarmaco che si accumula nelle lesioni neoplastiche caratterizzate da elevato metabolismo degli zuccheri. Può essere impiegata, in casi selezionati, per la valutazione della diffusione della malattia ai linfonodi e per l’individuazione di metastasi.

  • Analisi di Anatomia Patologica

Durante le procedure diagnostiche, il medico può anche prelevare del tessuto con allestimento di preparati citologici o microistologici.

TERAPIE

La terapia del colangiocarcinoma varia a seconda della sede e dell’estensione del tumore. La terapia di scelta è rappresentata dalla chirurgia, che spesso però non può essere attuata per le frequenti diagnosi in fase avanzata. In questo caso il paziente deve essere valutato per chemioterapia, radioterapia o drenaggio delle vie biliari.

Chirurgia

Per i tumori delle vie biliari che si localizzano all’interno del fegato una chirurgia conservativa, eco-guidata, permette di rimuovere la neoplasia in modo radicale senza compromettere la riserva funzionale dell’organo.Diversamente, per i tumori di Klatskin o della confluenza biliare è necessaria un’importante asportazione di tessuto epatico, cui va associata la rimozione della via biliare che mette in comunicazione il fegato all’intestino (duodeno), oltre che dei linfonodi adiacenti. Questo intervento si conclude con il ricongiungimento chirurgico del dotto biliare che drena la bile del fegato residuo con l’intestino. A causa della complessità dell’operazione, i pazienti devono essere accuratamente preparati affinché giungano all’intervento con una funzionalità epatica pressoché nei limiti ed un volume stimato di fegato residuo sufficiente. La preparazione all’intervento può dunque essere lunga e prevedere procedure a volte invasive: il drenaggio biliare della porzione di fegato da non rimuovere (in caso di ittero) e la chiusura per via percutanea eco-guidata della vena che porta il sangue alla parte di fegato da rimuovere.

Chemioterapia
Gli attuali regimi chemioterapici per la cura dei tumori delle vie biliari non rappresentano un trattamento risolutivo ma offrono la possibilità di rallentare la progressione della malattia, quando questa non è operabile. Generalmente vengono utilizzati regimi di chemioterapia che prevedono l’uso di due farmaci somministrati per via endovenosa e caratterizzati da una buona tollerabilità. La prognosi del paziente dipende dalla sensibilità del tumore ai farmaci somministrati. Anche se una remissione prolungata del tumore è infrequente, i benefici della chemioterapia possono concretizzarsi in un miglioramento delle condizioni generali (maggiore sensazione di benessere da parte del paziente). La chemioterapia talvolta viene inoltre utilizzata dopo l’intervento chirurgico per ridurre il rischio di possibili recidive.
Radioterapia

I pazienti non candidabili alla chirurgia, nella maggior parte dei casi per malattia già avanzata alla diagnosi, possono essere trattati con radioterapia concomitante o meno a chemioterapia. L’intento della radioterapia non è curativo, ma può limitare l’estensione locale di malattia a scopo anche sintomatico in caso di disturbi correlati alla compressione o infiltrazione degli organi sani vicini. Con le nuove tecniche a disposizione, quali la radioterapia a modulazione d’intensità (IMRT), vi è la possibilità di erogare dosi più elevate di radiazioni con minori effetti collaterali.

Drenaggio biliare

Con le medesime modalità descritte nel capitolo della diagnosi (PTC e ERCP) è possibile realizzare un drenaggio delle vie biliari allo scopo di ridurre l’ittero, consentendo al paziente una migliore qualità di vita. La procedura può avere carattere pre-operatorio o anche palliativo qualora il tumore sia ritenuto inoperabile. In alcuni casi, il catetere di drenaggio può essere sostituito validamente da uno stent (una sorta di reticella metallica conformata a tubo) che rimane all’interno della via biliare sede del tumore.

MEDICI REFERENTI

dr.ssa Palladino, dr Orlandi, dr.ssa Proietto

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