Manovre diagnostiche

Visita oncologica per pazienti esterni
In allestimento

Ambulatorio PICC

Ambulatorio PICC

INTRODUZIONE

La terapia parenterale è una pratica molto diffusa ed utilizzata sia nel paziente acuto sia nel paziente cronico ed è frequentemente associata alla necessità di ripetuti controlli ematici.
Il numero dei pazienti che afferiscono alle cure oncologiche, ematologiche o comunque a terapie infusionali protratte per lunghi periodi è in forte aumento.
La maggioranza dei pazienti, oggi, sono pazienti “fragili” spesso con esaurimento del patrimonio venoso superficiale, dovuto a situazioni anatomiche ostacolanti, infusioni irritanti la parete venosa, fragilità vascolare intrinseca, etc.
La mancanza di una accesso venoso adeguato, comporta:

  • ritardato inizio del piano terapeutico e nutrizionale parenterale
  • allungamento delle giornate di degenza
  • aumentate complicanze flebitiche, trombotiche ecc
  • allungamento dei tempi infermieristici per reperire gli accessi
  • aumento del disagio e dello stress del paziente.

Tali premesse ci danno la stima dell’importanza della gestione del patrimonio venoso per evitare di arrivare alla condizione di “paziente con impossibilità all’accesso venoso”che spesso si trova riportata sulla richiesta di posizionamento degli accessi vascolari.
Un ambulatorio dedicato potrebbe garantire la gestione ottimale del patrimonio venoso del paziente sin dall’ingresso in ospedale supportando le decisioni di inserire un catetere venoso centrale o un catetere venoso periferico e guidando nella scelta del presidio più corretto in base alle esigenze cliniche e del paziente.
Infine è necessario ricordare che il posizionamento di un accesso venoso ottimale può facilitare la dimissione del paziente in quanto mantenendo l’accesso vascolare può continuare a domicilio le terapie necessarie (cure palliative, NPT, ecc).

L’ambulatorio di competenza è attualmente operativo nei giorni lunedì-giovedì-venerdì dalle ore 13.00 alle ore 18.00 presso l’U.O. ONCOLOGIA DEGENZA.
Considerato che la prevenzione delle infezioni durante le manovre di impianto dei PICC e MIDLINE, secondo quanto riportato in letteratura, dipende dalle manovre adottate e non dall’ambiente in cui vengono eseguite lo stesso ambulatorio potrebbe rispondere sufficientemente alle esigenze di avvio del progetto.

Dal gennaio 2012 si è partiti con il posizionamento di PICC e MIDLINE con l’ èquipe composta da un medico e 4 infermieri e  gestisce le attività sopra indicate.
Tutto ciò ha generato un volume di attività ad oggi pari a circa 500 posizionamenti che rappresenta senza dubbio una risposta importante per il bacino di utenza.
Il target d’utenza è costituito da esterni ed interni affetti principalmente da:

  • Patologie tumorali
  • Patologie ematologiche
  • Patologie neurologiche
  • Pazienti con fragilità vascolare che necessita di terapia di supporto
  • Pazienti con alterazioni della coagulazione che necessitano di CVC
PUNTI DI FORZA
  • Il personale medico ed infermieristico presente all’interno dell’ambulatorio è adeguatamente formato, motivato e ha esperienza nell’affrontare in modo efficace ed efficiente le esigenze dei pazienti nelle loro diverse specificità.
  • La costituzione di un team dedicato assicura agli utenti un riferimento professionale importante da un punto di vista di continuità assistenziale e di educazione sanitaria.
  • Il team potrebbe costituire un riferimento importante anche per operatori sanitari che si trovano a gestire un accesso venoso.
  • Le evidenze scientifiche dimostrano che un team con delle competenze specifiche ed un ambiente ben identificato per i posizionamenti di questi Cateteri permette di diminuire notevolmente le complicazioni infettive e di inserimento e migliorare la sicurezza del paziente.**
MODALITÀ OPERATIVE

Le attività ambulatoriali verranno svolte nelle giornate di lunedì – giovedì – venerdì dalle ore 13.00 alle ore 18.00.
Le richieste interne ed esterne verranno gestite e garantite all’interno di questo orario salvo urgenze effettive che verranno comunque garantite al di fuori delle giornate previste dal progetto.
Gli infermieri dell’ambulatorio  si faranno carico di programmare le richieste pervenute per FAX(0523/302711) o per telefono (0523/302712-302716).
Gli infermieri partecipanti al progetto si alterneranno sulle giornate programmate garantendo la presenza contemporanea di 2 operatori per ogni seduta.

RUOLO DEL PICC TEAM

L’ equipe infermieristica ha seguito una formazione complementare sugli accessi venosi centrali (conseguimento da parte di un infermiere dell’equipe di un master di 1° livello) ed inoltre ha portato a termine una formazione specifica sul campo atta ad attestare le competenze cognitive e le abilità pratiche e relazionali sulle attività assistenziali e tecniche erogate nell’ambulatorio.
La stessa equipe ha inoltre elaborato una istruzione operativa al fine di uniformare i comportamenti dei professionisti all’interno della struttura.

RISULTATI
  • Aumentare la facilità di accesso alle prestazioni specifiche (posizionamento di PICC e MIDLINE)
  • Rispondere alle richieste dell’utenza in termini di efficacia ed efficienza
  • Aumentare la soddisfazione degli utenti garantendo continuità assistenziale nel posizionamento e gestione dell’accesso vascolare
  • Costituire un punto di riferimento per la valutazione, le conoscenze ed i comportamenti da tenere nella gestione degli accessi vascolari e diffondere la cultura della sicurezza all’interno dell’Azienda
  • Diagnosticare precocemente le complicanze e standardizzarne il trattamento
  • Favorire la collaborazione, la formazione e l’aggiornamento fra i professionisti e contribuire alla diffusione della cultura delle “good clinical practices”.


**Nurse-led central venous catheter insertion-Procedural characteristics and outcomes of three intensive care based catheter placement services.Int.J.Nurs.Stud.(2011)
Alexandrou E, Murgo M, Calabria E, Spencer TR, Carpen H, Brennan K, Frost SA, Davidson PM, Hillman KM.

Biopsia Osteo-Midollare (BOM)

Biopsia Osteo-Midollare (BOM )

INTRODUZIONE

Il midollo osseo è la sede della emopoiesi, cioè la produzione di eritrociti, granulociti,piastrine e linfociti. Nell’adulto si distribuisce prevalentemente all’interno delle ossa piatte (vertebre, scapole, cranio, bacino, coste) e delle diafisi femorali e omerali. La sede elettiva per l esecuzione della biopsia osteomidollare è rappresentata dalle creste iliache posteriori

INDICAZIONI

La biopsia ossea (con mieloaspirato) consente l’esame istologico della cellularità midollare e permette di fare diagnosi differenziale tra patologie neoplastiche, infettive o funzionali che coinvolgono l’emopoiesi.
Rappresenta l’indagine fondamentale per la stadi azione di linfomi e altre patologie ematologiche e oncologiche.

CONTROINDICAZIONI

Severa diatesi emorragica
Postura obbligata del paziente,al quale non risulti possibile il decubito prono

INFORMAZIONI

Il medico è responsabile della corretta ed adeguata informazione al paziente sulle indicazioni, modalità, rischi e controindicazioni della biopsia ossea.

Biopsia della milza

Biopsia della milza

Per agoaspirato si intende prelievo di cellule dalla milza  e/o una microbiopsia   (per l’ottenimento di un microfrustolo di tessuto) allo scopo di raggiungere una diagnosi patologica. 
Il prelievo, attuato sotto guida ecografica, mediante l’utilizzo di un  ago sottile (il cui diametro è inferiore al mm), è praticamente indolore e viene attuato senza alcuna anestesia.
In rari casi potrebbe essere necessario ripetere il prelievo (nella stessa seduta o in una  seduta successiva) .

Le complicanze maggiori sono di natura  emorragica (con eventuale necessità di emotrasfusione), infettiva.

La manovra deve essere eseguita solo a pazienti ricoverati in degenza, in quanto e’ importante la sorveglianza del paziente per le 24h successive.

Il degente, viene ricoverato il giorno precedente e deve avere a disposizione 2 unità di emazie concentrate al Centro Trasfusionale, in caso di complicanza emorragica, viene allertato con modulo di richiesta di visita parere, il comparto operatorio ed il Direttore dell’U.O. Chirurgia.

Verifica, da parte del medico di:

  • esami ematici permissivi, (esami di coagulazione, emocromo), assunzione di farmaci che potrebbero interferire con la coagulazione del sangue (aspirina , warfarina, ecc.)
  • informare  e raccogliere  il Consenso  del  paziente (in Cartella Clinica ).

Il paziente viene condotto   in un ambiente  ideale, una  sala  dedicata (ambulatorio di  Ecografia)

Agobiopsia di lesioni superficiali e profonde

Agobiopsia di lesioni superficiali e profonde

La biopsia è un prelievo di tessuto( istologico), in genere di piccole dimensioni, che può essere effettuato a paziente sveglio. L’agoaspirato è un prelievo di cellule ( citologico).Si tratta per lo più di un prelievo mirato, cioè eseguito in un punto in cui si sospetta vi possa essere una lesione e si desideri averne la diagnosi istologica; a questo scopo è ormai consolidata la pratica di guidare lo strumento usato per la biopsia e l’agoaspirato con procedure radiologiche come l'ecografia I pazienti affetti da una forma tumorale maligna presentano spesso interessamento linfonodale, sia come sede primitiva (linfoma) che come focus metastatico In generale la biopsia dovrebbe essere eseguita sul linfonodo di maggiori dimensioni (2 cm di diametro) in modo da ottimizzare le possibilità di una diagnosi definitiva In caso di lesione metastatica può essere sufficiente una biopsia per agoaspirazione ; nel sospetto di linfoma tutto il linfonodo deve essere asportato per la corretta diagnosi di sottotipo di linfoma

AGOBIOPSIA CUTE

La cute, il distretto sottocutaneo e muscolare possono rappresentare una localizzazione di emopatie maligne (leucemie acute non linfoidi, linfoidi e linfomi, tra i quali i linfomi T sono spesso caratterizzati da coinvolgimento cutaneo: micosi fungoide e sindrome di Sezary) e di neoplasie solide (melanomi, sarcomi, metastasi di altri tumori) oppure possono essere sede di lesioni benigne (lipomi, dermatofibromi, ematomi organizzati…).
L’esame ecografico è utile per valutare con precisione l’estensione della lesione (generalmente ipoecogena e spesso disomogenea) ed i rapporti con le struttura vicine, ma non permette di stabilire con sicurezza la diagnosi.
Le sonde da utilizzare per lo studio dei tessuti molli sono lineari ad alta frequenza (7,5-10 MHz); l’esame ecografico permette di guidare l’ago all’interno della lesione, per eseguire un prelievo di cellule (agoaspirato) o di frustoli di tessuto (biopsia).

Rachicentesi

Rachicentesi

INTRODUZIONE

Per puntura lombare o rachicentesi si intende l’introduzione di uno speciale ago spinale munito di mandrino nello spazio subaracnoideo per il prelievo di liquor cefalorachidiano (LCR) e/o l’introduzione di farmaci o eventualmente la misurazione della pressione del liquor.

INDICAZIONI

Esame del LCR per la diagnosi di malattie infiammatorie, settiche e postinfettive, neoplastiche del sistema nervoso centrale.

Somministrazione di sostanze terapeutiche o diagnostiche.

Decompressione terapeutica (emorragia intravascolare oppure pseudotumor cerebri).

Nel nostro Istituto, la puntura lombare, viene più spesso eseguita per la terapia e/o profilassi delle localizzazioni leucemiche del sistema nervoso centrale nelle LAL (e LAM), con l’introduzione intratecale di chemioterapici seguendo protocolli in uso.

CONTROINDICAZIONI

Edema della papilla o segni di ipertensione endocranica oppure sintomatologia neurologica focale, fino a quando non viene esclusa una lesione occupante spazio.

Lesione settica sul decorso della puntura lombare (infezione cutanea od osteomielite).

Severa diatesi emorragica o terapia anticoagulante in corso.

Ecografie addominali e toraciche superficiali

Ecografie addominali e toraciche superficiali

L'ecografia o ecotomografia è un sistema di indagine diagnostica medica che utilizza ultrasuoni e si basa sul principio dell'emissione di eco e della trasmissione delle onde ultrasonore. E’ un esame non invasivo e non doloroso, che permette di diagnosticare e controllare nel tempo lesioni a carico dell’addome o del torace. Inoltre, l’ecografia è uno strumento utilissimo per guidare alcune procedure di tipo interventistico, come le biopsie (prelievo di una piccola parte di tessuto- ad esempio fegato, linfonodi, pancreas- per analizzarla), la paracentesi (prelievo di liquido addominale che può formarsi durante il decorso di alcune patologie), la toracentesi (prelievo di liquido pleurico) e il posizionamento di cateteri venosi centrali che servono per la somministrazione della chemioterapia.  L’ausilio dell’ecografia nell’esecuzione di tali manovre le rende molto più sicure e tollerabili.

Ecografia vascolare venosa compressiva (CUS)

Ecografia vascolare venosa compressiva (CUS)

L’ecografia venosa compressiva (CUS) è una tecnica diagnostica indolore e non invasiva, che utilizza ultrasuoni per valutare la pervietà e la comprimibilità delle vene degli arti. E’ generalmente utilizzata per diagnosticare le trombosi venose (profonde o superficiali) degli arti superiori o, più spesso, inferiori. Tecnicamente si esegue come una normale ecografia, e permette di visualizzare la presenza di trombi all’interno delle vene, che appaiono incomprimibili. E’ una tecnica universalmente riconosciuta come utile nella diagnosi rapida delle trombosi, particolarmente importante nel paziente oncologico, perché le complicanze trombotiche si manifestano con maggior frequenza nel corso della patologia tumorale.

Posizionamento  di CVC sotto guida ecografia

Posizionamento CVC

INTRODUZIONE

Il CVC è un presidio medico-chirurgico che permette l’accesso al sistema vascolare tramite puntura di un vaso venoso di grosso calibro.
I CVC rappresentano, un sistema sicuro ed efficace per la somministrazione di chemioterapici (CT in infusioni continue e protratte), soluzioni nutrizionali (NPT) e in tutti quei casi in cui sia richiesto un sicuro e frequente accesso venoso (emodialisi, misurazione della PVC).

INDICAZIONI

L’indicazione all’impianto e il tipo di sistema di accesso venoso, vengono valutati dall’equipe medico-infermieristico.
Le variabili sono:

  • la mancanza di vene periferiche per l’attuazione di terapia EV;
  • la somministrazione di terapie che per caratteristiche qualitative e quantitative 
  • non vengono tollerate dalle vene periferiche: soluzioni iperosmolari (NPT),                 
  • farmaci irritanti (alte dosi di potassio, ecc....), farmaci vescicanti (CT con       
  • antracicline, VLB, bleomicina, ecc…);
  • la necessità di frequenti e protratte punture venose per infusioni e/o prelievi ematici
  • condizioni generali fisiche e psicologiche del paziente;
  • previsione della durata del trattamento es: plasmaferesi, raccolta  cellule
  • staminali, trapianto
  • la misura e il monitoraggio della PVC;
CONTROINDICAZIONI

Particolari situazioni possono far decidere a non impiantare un CVC o a posticiparlo:

  • intolleranza del paziente ai materiali del sistema;
  • problemi nell’inserimento a causa dell’anatomia corporea del paziente;      
  • paziente con sepsi ricorrenti o infezione generalizzata;
  • severa piastrinopenia con grave rischio di emorragia interna durante il  posizionamento
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