La radioprotezione dell'operatore e del paziente
Radioprotezione del lavoratore
Sorveglianza fisica : la normativa
Sorveglianza fisica : aspetti operativi
Sorveglianza medica della radioprotezione
Effetti biologici delle radiazioni
Radioprotezione del paziente : la normativa
Radioprotezione del paziente : aspetti operativi
La radioprotezione della donna in età fertile , in gravidanza e del paziente di età pediatrica
A cura di :
Dott. Pier Enrico Sverzellati
(Responsabile U.O. Fisica Sanitaria AUSL Piacenza e Fisico Sanitario
Specialista, Esperto Qualificato)
Dott. Carlo Giordano
(U.O. Fisica Sanitaria AUSLPiacenza, Fisico Sanitario Specialista,
Esperto Qualificato)
Dott.ssa Giancarla Rossetti
(Esperto in Fisica medica, Esperto Qualificato P.O. Val Tidone)
Dott. Franco Pugliese
(Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione AUSL Piacenza)
Dott. Ugo Ugolotti
(Dirigente Medico, Direttore di Dipartimento Funzioni Radiologiche
AUSL Piacenza)
Dott. Egidio Carella
(Dirigente Medico, Dipartimento Funzioni Radiologiche AUSL Piacenza)
Dott.ssa Marina Biondi
(Dirigente Medico, Dipartimento Funzioni Radiologiche AUSL Piacenza)
Dott. Carlo Vanzo
(Dirigente Medico Responsabile U.O. Radioterapia AUSL Piacenza)
Dott. Luigi Cerri
(Dirigente Medico Responsabile U.O. Medicina Nucleare AUSL Piacenza
Radiazioni Elettromagnetiche
Le radiazioni elettromagnetiche si propagano con la velocità
della luce. In relazione alla loro frequenza quindi alla loro energia
vengono classificate in:
- Onde radio
- Onde radar
- Microonde
- Raggi infrarossi
- Luce visibile
- Raggi ultravioletti
- Raggi X
- Raggi
Perché ionizzanti?
L'energia viene ceduta agli elettroni e ciò determina la
formazione di uno ione.
L'elettrone libero produce ulteriori ionizzazioni negli atomi che
incontra.
La ionizzazione è un fenomeno a soglia che richiede una quantità
di energia pari almeno a 12 eV.
Capacità di penetrazione
La radiazione corpuscolare a è fermata completamente dalla
cute, poiché rilascia tutta la sua energia in breve spazio;
è quindi pericolosa per contaminazioni interne, circa allo
stesso modo si comporta la radiazione b.
I fotoni X e g rilasciano la loro energia lungo un percorso maggiore
e quindi sono fermati da spessori di materia più consistenti;
la loro pericolosità è dunque rilevante anche per
irraggiamenti esterni.
Dose di radiazioni
La dose è la quantità di energia assorbita per grammo
di tessuto e la sua unità di misura è il Gray (Gy).
L'unità di misura della dose, relativamente al corpo umano
è l'Equivalente di Dose che è dato
dal prodotto della dose per un fattore che tiene conto della pericolosità
della radiazione presa in esame; la sua unità di misura è
il Sievert (Sv).
Nella tabella sottoriportata sono indicati i fattori per il calcolo
dell'Equivalente di Dose.
| Tipo ed intervallo di energia | Fattori di peso ( ICRP 60) | |||||||||||||||
| Fotoni, tutte le energie | 1 | |||||||||||||||
| Elettroni e muoni, tutte le energie | 1 | |||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||
| Protoni | 5 | |||||||||||||||
| Particelle alfa, frammenti di fissione, nuclei pesanti | 20 |
Esiste inoltre un altro tipo di grandezza che riveste particolare
importanza ed è l'Equivalente di Dose Efficace
che tiene conto della diversa sensibilità degli organi del
corpo umano, questa grandezza è data dal prodotto dell'Equivalente
di Dose oer un fattore legato alla radiosensibilità specifica
dell'organo preso in esame.
Nella prossima tabella sono riportati i fattori di radiosensibilità
di alcuni organi.
| Tessuto o organo | Fattori di peso ( ICRP 60) |
| Gonadi |
0,20 |
| Midollo osseo (rosso) |
0,12 |
| Colon |
0,12 |
| Polmone |
0,12 |
| Stomaco |
0,12 |
| Vescica |
0,05 |
| Mammella |
0,05 |
| Fegato |
0,05 |
| Esofago |
0,05 |
| Tiroide, altri tessuti |
0,05 |
| Cute |
0,01 |
| superfici ossee | 0,01 |
Strumenti di misura della dose
Gli strumenti di misura delle radiazioni ionizzanti, consentono
di valutare l'entità dell'irradiazione mediante misure
della dose di esposizione.
Essi si distinguono in:
- Strumenti per dosimetria ambientale
- Strumenti per dosimetria individuale
- Strumenti per valutazioni contaminazioni
Questi strumenti possono distinguersi in:
- Pellicole fotografiche impiegate per dosimetria personale
- Camere a ionizzazione impiegate per dosimetria clinica e ambientale
- Rivelatori allo stato solido impiegati per dosimetria clinica e spettrometria
- Rivelatori a scintillazione impiegati per dosimetria personale,
diagnostica e valutazione di contaminazioni
Radioprotezione del lavoratore
Sorgenti di radiazioni
In ambito sanitario le sorgenti di radiazione sono rappresentate
dalle macchine radiogene impiegate in radiodiagnostica e radioterapia
e dalle sostanze radioattive impiegate in Medicina Nucleare come
traccianti.
Nelle apparecchiature radiogene l'energia dei raggi X è funzione
della differenza di potenziale anodo-catodo e l'intensità
del fascio X dipende dal numero di elettroni che collide contro
l'anodo nell'unità di tempo, è quindi regolata dalla
corrente impostata (mA)
Radioattività: processo di trasformazione
spontanea del nucleo atomico, con emissioni corpuscolari e/o elettromagnetiche
L'attività delle sorgenti radioattive decresce progressivamente
col tempo. Il periodo di dimezzamento T1/2 è il tempo che
deve trascorrere affinché l'attività delle sorgente
sia ridotta alla metà del suo valore iniziale.
L'unità di misura della radioattività è il
Becquerel (Bq) che corrisponde ad una disintegrazione atomica al
secondo.
Modalità di irraggiamento
Si distinguono in:
- Irraggiamento esterno
- Contaminazione interna ed esterna.
Irraggiamento esterno
Per irradiazione esterna si intende l'esposizione del corpo intero
o di parte di esso alle radiazioni emesse da una sorgente di radiazioni
(X, g, b) presente nell'ambiente esterno.
Si possono distinguere due componenti di radiazione: la
radiazione diretta emessa dalla sorgente radiante e la
radiazione diffusa emessa dal corpo colpito dalla
radiazione diretta.
I fattori che agiscono sul livello di irradiazione esterna sono:
- la distanza dalla sorgente; la dose da radiazioni ricevuta da un individuo è inversamente proporzionale al quadrato della distanza dell'individuo dalla sorgente;
- il tempo; la dose di esposizione è direttamente proporzionale al tempo;
- le schermature; tutti i materiali attenuano
l'intensità del fascio di radiazioni assorbendone una parte.
Ogni schermo riduce sempre nella stessa misura l'intensità
delle radiazioni, qualunque sia la sua distanza dalla sorgente
di radiazioni.
Nella tabella sono riportati i fattori di attenuazione dei diversi spessori equivalenti di piombo dei camici in dotazione al personale radioesposto, in funzione dei kV impiegati.
| Spessore in mm Pb | Kv di picco | ||
| 50 | 75 | 100 | |
| 0.25 mm | 250 | 20 | 10 |
| 0.50 mm | 10000 | 200 | 50 |
| 1 mm | >10000 | 3000 | 300 |
| 2 mm | >>10000 | >>10000 | 5000 |
Contaminazione interna ed esterna
Per contaminazione si intende l'inquinamento dell'organismo con
sostanze radioattive non sigillate.
Si distinguono la contaminazione esterna (cutanea) e interna (dovuta
a inalazione o ingestione).
Il tipo di contaminazione più frequente è quella dell'ambiente:
aria, acqua, cibo, superfici di banchi di lavoro, ecc..
Le macchine radiogene e le sorgenti sigillate, non sono a rischio
di contaminazione.
Sorveglianza fisica : Normativa
Principi fondamentali della radioprotezione
- Giustificazione: l'esposizione alle radiazioni deve essere giustificata dal beneficio che ne deriva
- Ottimizzazione: l'esposizione alle radiazioni deve essere ridotta al livello più basso ragionevolmente possibile (compatibilmente con i costi che ciò comporta).
- Limitazione: le dosi non debbono superare i limiti previsti dalla normativa
Obblighi del datore di lavoro, Dirigenti e preposti
I Datori di Lavoro i Dirigenti ed i Preposti devono attuare le
cautele di protezione e di sicurezza previste dal D.Lgs.230/95 e
sue applicazioni.
I Datori di Lavoro prima dell'inizio dell'attività debbono
acquisire da un Esperto Qualificato una relazione scritta contenente
le valutazioni e le indicazioni di radioprotezione inerenti alle
attività stesse. La relazione costituisce il documento di
cui all'art. 4 comma 2 del D.Lgs. 626/94 per gli aspetti concernenti
il rischio da radiazioni ionizzanti.
- Devono provvedere affinché gli ambienti in cui sussiste il rischio da RX vengano individuati, delimitati, segnalati, classificati in zone e che l'accesso sia regolamentato.
- Provvedere affinché i lavoratori interessati siano classificati dall'Esperto Qualificato.
- Predisporre norme interne di protezione e sicurezza adeguate al rischio e curare che siano consultabile nei luoghi frequentati dai lavoratori ed in particolare nelle zone controllate.
- Fornire ai lavoratori, ove necessari, i mezzi di sorveglianza dosimetrica e di protezione in relazione ai rischi cui sono esposti.
- Rendere edotti i lavoratori dei rischi specifici; delle norme di protezione; delle conseguenze derivanti dalla mancata osservazione delle prescrizioni; delle modalità di esecuzione del lavoro e delle norme interne.
- Provvedere affinché i singoli lavoratori osservino le norme interne, usino i mezzi di cui sopra ed osservino le modalità di esecuzione del lavoro.
- Provvedere affinché siano indicate mediante appositi contrassegni, le sorgenti di radiazioni ionizzanti, fatta eccezione per quelle non sigillate in corso di manipolazione
- Fornire ai lavoratori i risultati relativi alla sorveglianza
dosimetrica che lo riguardano direttamente
Per gli obblighi di cui sopra, escluso quelli relativi al comportamento degli operatori, i Datori di Lavoro i Dirigenti ed i Preposti devono avvalersi degli Esperti Qualificati e per gli aspetti medici dei Medici Autorizzati e Competenti
Obblighi del lavoratore
- osservare le disposizioni impartite dal datore di lavoro o dai suoi incaricati, ai fini della protezione individuale e collettiva e della sicurezza.
- usare secondo le specifiche istruzioni i dispositivi di sicurezza, i mezzi di protezione
- usare i mezzi di sorveglianza dosimetrica predisposti o forniti dal datore di lavoro
- segnalare immediatamente le deficienze dei dispositivi e dei mezzi di sicurezza, di protezione e di sorveglianza dosimetrica, nonché le eventuali condizioni di pericolo cui vengono a conoscenza.
- non rimuovere ne modificare i dispositivi, e gli altri mezzi di sicurezza, di segnalazione, di protezione e di misurazione.
- non compiere operazioni o manovre che possono compromettere la protezione e la sicurezza;
- sottoporsi alla sorveglianza medica
- I lavoratori che svolgono, per più datori di lavoro,
attività che li espongono al rischio da radiazioni ionizzanti,
devono rendere edotto ciascun datore di lavoro delle attività
svolte presso gli altri.
Disposizioni particolari per le lavoratrici
Le donne gestanti non possono svolgere attività in zone classificate
o, comunque, ad attività che potrebbero esporre il nascituro
ad una dose che ecceda 1 mSv durante il periodo della gravidanza.
È fatto obbligo alle lavoratrici di notificare al datore
di lavoro il proprio stato di gestazione, non appena accertato.
È altresì vietato adibire le donne che allattano ad
attività comportanti un rischio di contaminazione.
Compiti dell'Esperto Qualificato
L'esperto qualificato nell'esercizio dell'attività per conto del datore di lavoro deve effettuare:
- le valutazioni di radioprotezione di cui all'art. 61;
- l'esame e la verifica delle attrezzature, dei dispositivi e degli strumenti di protezione ed in particolare l'esame preventivo e rilascio benestare sui progetti di nuove istallazioni e di modifiche rilevanti dal punto di vista protezionistico;
- la prima verifica degli impianti nuovi o ristrutturati;
- la verifica periodica delle buone condizioni di funzionamento degli strumenti di misura e dell'efficacia dei dispositivi e delle tecniche di radioprotezione;
- la sorveglianza ambientale di radioprotezione nelle zone controllate e sorvegliate;
- la valutazione delle dosi e delle introduzioni di radionuclidi
relativamente ai lavoratori esposti.
La valutazione della dose individuale per i lavoratori di categoria
A derivanti da esposizioni esterne deve essere eseguita mediante
apparecchi di misura individuale nonchè in base ai risultati
della sorveglianza ambientale mentre quelli derivanti da esposizione
interna deve essere eseguita in base ad idonei metodi fisici e/o
radiotossicologici.
La valutazione della dose per i lavoratori non di categoria A può
essere eseguita sulla scorta dei risultati della sorveglianza fisica
dell'ambiente di lavoro.
L'Esperto Qualificato comunica per iscritto almeno ogni sei mesi
al medico autorizzato le valutazioni delle dosi ricevute dai lavoratori
di Categoria A mentre almeno annualmente al medico addetto alla
sorveglianza medica quelle relative agli altri lavoratori esposti.
In caso di esposizione accidentale o di emergenza la comunicazione
deve essere immediata
L'esperto qualificato deve inoltre procedere alle analisi e valutazioni
necessarie ai fini della sorveglianza fisica della popolazione ed
in particolare effettuare la valutazione preventiva dell'impegno
di dose derivante dall'attività e, in corso di esercizio
delle dosi ricevute o impegnate dai gruppi di riferimento della
popolazione in condizioni normali e d'incidente.
In base alle valutazioni relative all'entità del rischio
l'esperto qualificato indica con apposita relazione scritta al datore
di lavoro:
- l'individuazione e la classificazione delle zone;
- la classificazione dei lavoratori, previa definizione da parte del datore di lavoro delle attività che questi debbono svolgere;
- tutti i provvedimenti di cui ritenga necessaria l'adozione al fine di assicurare la sorveglianza fisica;
- la valutazione delle dosi ricevute per tutti i lavoratori esposti e per i gruppi di riferimento.
Limiti di Dose
Persone del Pubblico e Lavoratori non
esposti
Limite di dose = Rischio massimo accettabile
Persone del pubblico = individui della popolazione =Lavoratori non
esposti
| Dose efficace | 1 mSv/anno | ||
| Dose equivalente per organo |
|
Lavoratori Esposti
Lavoratori esposti = persone sottoposte ad una esposizione che
può comportare dosi superiori ai limiti fissati per le persone
del pubblico
Lavoratori esposti di Categoria A = suscettibili di ricevere dosi
maggiori del limite fissato.
La I.C.R.P. (International Commission on Radiological Protection)
ha proposto come rischio lavorativo massimo accettabile, da radiazioni
ionizzanti, uno pari a quello che si ritrova in professioni considerate
sicure (rischio annuale di morte inferiore a 10-4 )
Secondo l'ICRP si può ipotizzare che irradiando un milione
di persone con 10 mSv sono attesi circa 100 casi di tumore.
| Dose efficace | 20 mSv/anno | ||
| Dose equivalente per organo |
|
Lavoratori Esposti di Categoria A :
| Dose efficace | > 6 mSv/anno |
| Dose equivalente per organo | Cristallino, pelle e estr.: >3/10 dei limiti |
Lavoratori Esposti di Categoria B :
| 1 mSv/anno<Dose efficace < 6mSv/anno |
Limiti per la classificazione delle aree
- Zona Controllata: possibile esp. superiore ai 6 mSv /anno
- Zona Sorvegliata: possibile esp. compresa tra 1e 6 mSv /anno
Le zone classificate vengono contrassegnate con la relativa segnaletica internazionale
Sorveglianza fisica : aspetti operativi
La sorveglianza fisica della radioprotezione dei lavoratori e
della popolazione deve essere effettuata ove le attività
svolte comportino la classificazione degli ambienti di lavoro o
degli operatori come lavoratori esposti.
Essa si articola nelle seguenti voci:
- Valutazione dei Rischi
- Controlli periodici
- Gestione dei Dispositivi di protezione
- Dosimetria individuale
- Norme di Comportamento
Valutazione del rischio
La sua entità è funzione della Probabilità
che l'evento dannoso si verifichi e della sua Gravità
R = G * P
Controlli periodici
- Dosimetrici: sono effettuate sulle apparecchiature radiologiche di scopia e grafia.
- Ambientali: sono effettuati negli ambienti in cui vengono impiegate
le apparecchiature radiologiche e contemplano anche verifiche
su:
- Cartellonistica e norme interne
- Microswitch e interruttori di emergenza
- Luci di segnalazione
- Barriere protettive
- Sistemi di diaframmazione per radioscopia
- Radiazioni indesiderate
- Distanza paziente-interruttore di posa
- Sistemi di limitazione di campo RX
Gestione dei Dispositivi di protezione
I dispositivi di protezione devono essere utilizzati in modo appropriato
al fine di ridurre il rischio residuo. Di detti dispositivi anti-X
fanno parte accessori come gli occhiali, i guanti, i camici le barriere
fisse e mobili e le barriere visive.
Dosimetria individuale
La dosimetria individuale viene effettuata mediante l'impiego di
badge a film o TLD oppure mediante dosimetri a lettura diretta come
penne dosimetriche.
Essi sono utilizzati per:
- Valutazione della dose assorbita
- Monitoraggio dell'attività a rischio di esposizione
- Protezione indiretta dell'operatore
I dosimetri personali devono possedere le seguenti caratteristiche:
- Alta sensibilità e risoluzione
- Ampio range e bassa soglia di rivelazione
- Risposta lineare con la dose
- Indipendenza dalla qualità del fascio
- Omogeneità, riproducibilità, fading
Per una attenta valutazione della dose assorbita, è fondamentale il loro corretto utilizzo da parte del lavoratore, a tal fine occorre porre particolare attenzione a:
- Posizionamento
- Periodo di utilizzo
- Esposizione alla luce
- Esposizione a fonti di calore
- Sterilizzazione
Norme di comportamento
Assicurarsi che, durante l'esecuzione dell'esame, all'interno
del locale rimangano solo le persone che sono strettamente necessarie.
Coloro che non possono allontanarsi dal fascio radiogeno devono
sempre indossare il camice protettivo in materiale piombo equivalente.
Assicurarsi che quanti permangono nella sala durante l'erogazione
raggi siano stati preventivamente classificati dall'Esperto Qualificato
dell'Azienda
Nel caso in cui sia necessario assistere il paziente durante l'esecuzione
dell'indagine tale funzione dovrà essere assolta dai lavoratori
classificati esposti solo nel caso in cui non sia possibile richiedere
l'intervento di un volontario di cui va raccolto preventivamente
il consenso esplicito all'esposizione volontaria. In ogni caso,
il fascio diretto non deve essere rivolto verso chi collabora all'esecuzione
dell'esame.
Durante l'esecuzione di esami radiografici devono essere necessariamente
attivi i segnalatori luminosi posti all'esterno delle porte di accesso
alla diagnostica (non si applica per le sale di degenza) e i microinterruttori
delle porte ove prescritti dall'Esperto Qualificato.
E' vietato l'accesso al locale quando siano attivati i segnalatori
luminosi citati al punto precedente.
Effettuare l'erogazione raggi ponendosi ad una distanza di almeno
2 metri dall'asse del fascio utilizzando il comando a distanza.
Far allontanare, quando è possibile, i pazienti dai letti
più vicini.
Diaframmare in modo che il fascio di raggi X sia completamente compreso
nella superficie del portalastre.
Utilizzare lo stativo portalastre in tutti i casi in cui ciò
sia possibile
Controllare che i microinterruttori e le segnalazioni luminose nei
punti di accesso siano regolarmente funzionanti ed abilitati.
Chi esegue gli esami radiografici deve verificare il perfetto funzionamento
dell'apparecchio radiologico e comunque segnalare tempestivamente
all'Esperto Qualificato o al Servizio di Fisica Sanitaria ogni difetto
di funzionamento che implichi possibilità di sovraesposizione.
Tali segnalazioni vanno inoltrate a:
U.O. Fisica Sanitaria Azienda USL di Piacenza; Via Taverna,
49 29100 Piacenza Tel.0523-302695 e Fax - Segreteria 0523/302680.
Sorveglianza medica della radioprotezione
Misure generali di tutela:
- Eliminare i rischi
- Ridurre i rischi alla fonte
- Programmazione e prevenzione
- Sostituire pericoloso con meno pericoloso
- Rispetto dell'ergonomia
- Priorità misure di protezione collettiva rispetto a quelle individuali
- Limitare il numero di lavoratori esposti al rischio
- Limitare l'uso di agenti
- Controllo sanitario
- Allontanamento dei lavoratori
- Misure igieniche
- Misure di protezione
- Misure di emergenza
- Segnali di sicurezza e avvertimento
- Manutenzione regolare
- Informazione - formazione
Concetto di rischio in generale
Il pericolo è la proprietà di una sostanza, di un
dispositivo, di un comportamento umano avente la possibilità,
in determinate condizioni, di essere fonte di danno.
Rischio
R = G d
G = probabilità (o frequenza ) di avere eventi pericolosi
d = danno che tali eventi possono provocare
Probabilità: la probabilità di un evento è il rapporto fra numero dei casi favorevoli all'evento e il numero dei casi possibili, purchè tutti i casi considerati siano egualmente possibili.
Frequenza di danno ( G )
G = p k
p = frequenza di eventi non voluti
k = probabilità che gli eventi risultino effettivamente pericolosi
Valutazione del rischio
I rischi maggiori occuperanno in tale matrice le caselle di testo in alto a destra (danno letale, probabilità elevata), quelli minori le posizioni più vicine all'origine degli assi (danno lieve, probabilità trascurabile), con tutta la serie di posizioni intermedie facilmente individuabili. Una tale rappresentazione costituisce un punto di partenza e le priorità per la programmazione temporale degli interventi di protezione e prevenzione da adottare. Ad esempio:
R>8 Azioni correttive indilazionabili
4<=R<=8 Azioni correttive necessarie da programmare con urgenza
2<=R<=3 Azioni correttive e/o migliorative da programmare
nel breve-medio termine.
R=1 Azioni migliorative da valutare in fase di programmazione.
Scala delle probabilità
| 4 Altamente probabile |
|
| 3 Probabile |
|
| 2 Poco probabile |
|
| 1 Improbabile |
|
Scala dell'entità del danno D
| 4 gravissimo |
|
| 3 Grave |
|
| 2 Medio |
|
| 1 Lieve |
|
Normativa
La Sorveglianza Medica della Radioprotezione è l'insieme
delle visite mediche, delle indagini specialistiche e di laboratorio,
dei provvedimenti sanitari adottati dal medico, al fine di garantire
la protezione sanitaria dei lavoratori esposti.
Il datore di lavoro deve provvedere ad assicurare mediante uno o
più medici detta sorveglianza medica dei lavoratori.
La sorveglianza medica dei lavoratori che non sono classificati
in categoria A è assicurata tramite medici competenti o medici
autorizzati. La sorveglianza medica dei lavoratori di categoria
A è assicurata mediante medici autorizzati.
Sorveglianza Medica Preventiva
Il datore di lavoro deve provvedere a che i lavoratori esposti e
gli apprendisti e studenti prima di essere destinati ad attività
che li espongono alle radiazioni ionizzanti, siano sottoposti a
visita medica a cura del medico addetto alla sorveglianza medica.
Il datore di lavoro deve rendere edotto il medico all'atto della
visita della destinazione lavorativa del soggetto nonchè
dei rischi, ancorchè diversi da quella radiologica, connessi
a tale destinazione.
La visita medica preventiva deve comprendere una anamnesi da cui
risultino anche le eventuali esposizioni precedenti, sia dovute
alle mansioni che ad esami e trattamenti medici; il medico comunica
per iscritto al datore di lavoro il giudizio di idoneità
ed i limiti di validità del medesimo
Visite mediche periodiche e straordinarie
Il datore di lavoro deve provvedere a che il lavoratore esposto
gli apprendisti e gli studenti siano sottoposti a cura del medico
addetto a visita medica periodica almeno una volta l'anno e comunque
ogni volta venga cambiata destinazione lavorativa o almeno i rischi
connessi.
Per i lavoratori di categoria A e per gli apprendisti e studenti
ad essi equiparati la visita medica deve essere effettuata almeno
ogni sei mesi.
Prima della cessazione del rapporto di lavoro il datore di lavoro
deve provvedere a che il lavoratore sia sottoposto a visita medica.
Compiti del Medico addetto alla Sorveglianza
- analisi dei rischi individuali ai fini della programmazione di indagini specialistiche e di laboratorio atte a valutare lo stato di salute del lavoratore (protocollo di sorveglianza sanitaria);
- istituzione e aggiornamento dei documenti sanitari personali e loro consegna all'ISPESL;
- consulenza al datore di lavoro per la messa in atto di infrastrutture e procedure idonee a garantire la sorveglianza medica dei lavoratori esposti.
Allontanamento dal lavoro
Il Datore di Lavoro ha l'obbligo di allontanare immediatamente dal
lavoro comportante esposizione i lavoratori che alla visita medica
risultino non idonei.
Detti lavoratori non possono proseguire l'attività se non
dopo essere stati riconosciuti nuovamente idonei dal medico.
Il medico deve richiedere l'allontanamento del lavoratore e l'eventuale
reinserimento.
Disposizioni particolari per le lavoratrici
Le donne gestanti non possono svolgere attività in zone classificate
o, comunque, attività che potrebbero esporre il nascituro
ad una dose che ecceda 1 mSv durante il periodo della gravidanza.
Rischi all'embrione per Esposizione occupazionale
La normativa italiana è cautelativa rispetto alle indicazioni
della Commissione Internazionale per la Protezione Radiologica (ICRP).
Una volta che la gravidanza sia stata dichiarata, dovrebbe essere
evitata un'esposizione alla superficie dell'addome della donna superiore
a 2 mSv.
I rischi all'embrione derivanti dalla esposizione occupazionale
alle radiazioni (con dosi comprese fra 0,02 e 5 mSv) sono minimi
se confrontati con quelli naturali.
Il massimo rischio teorico per l'embrione umano esposto a dosi di
50 mSv o meno è estremamente piccolo.
Rischi associati alla irradiazione durante lo sviluppo
del feto
L'UNSCEAR (United Nations Scientific Committee on the Effects of
Atomic Radiation) ha stimato che una dose all'embrione di 10 mSv
somministrata durante tutta la gravidanza aggiungerebbe una probabilità
di effetti negativi per la salute inferiore a 0.002, mentre il normale
rischio che un soggetto non irradiato vada incontro alle stesse
condizioni è circa 0.06.
Irraggiamento delle gonadi prima del concepimento
Negli anni tra il 1920 e il 1940 vennero effettuati trattamenti
con radiazioni su donne affette da infertilità (dosi da 500
a 750 mSv in 3 settimane) dando luogo a gravidanze normali e a bambini
sani.
Non sembra esserci alcuna evidente, probabilità di incremento
di malformazioni nei neonati provenienti dal concepimento dopo irradiazione
delle ovaie della madre a questi valori di dose
Effetti biologici delle radiazioni
Gli effetti biologici delle radiazioni si articolano e sviluppano in quattro fasi:
- Fisica (ionizzazione)
- Fisico - chimica (radicali liberi)
- Chimica (interazione radicali)
- Biologica (trasferimento delle modifiche chimiche ai sistemi biologici)
Gli effetti possono essere di due tipi:
- temporanei (intervento dei meccanismi di riparazione)
- permanenti :
- somatici (confinamento dell'effetto)
- genetici (conseguenze sulla prole)
Danni somatici (confinati all'individuo irradiato)
Stocastici : Tumori solidi, Leucemie
Deterministici : Radiodermiti, Cataratta, Infertilità, Sindrome
acuta da irradiazione, Aplasia midollare
Danno genetico (trasferimento alle progenie)
Stocastici : Mutazioni genetiche, Aberrazioni cromosomiche
Caratteristiche generali del danno deterministico:
¨ Dose soglia
¨ Relazione non lineare
¨ Reversibilità (entro certi limiti)
¨ Insorgenza generalmente precoce
¨ Prevedibilità della comparsa
¨ Funzione del volume di tessuto irradiato
Caratteristiche generali effetti stocastici
¨ assenza di soglia
¨ legge del tutto o nulla
¨ assenza di reversibilità
¨ latenza lunga o molto lunga
¨ aspecificità
¨ indipendenza dal volume irradiato
Danno al DNA
Danno diretto: La radiazione, attraversando la cellula,
ionizza ed eccita gli atomi e le molecole della struttura cellulare,
dando luogo a frammenti dotati di carica elettrica chimicamente
instabili.
Formazione di radicali liberi per rottura dei legami covalenti.
Danno indiretto: Il danno chimico che si determina in seguito all'assorbimento delle radiazioni da parte della cellula è rappresentato da radicali liberi, atomi o molecole molto reattivi (presentano un elettrone spaiato nell'orbita esterna che tende ad ossidare o a ridurre), che trasferiscono energia di radiazione alle molecole biologiche. E' la modalità di danno più frequente poiché il materiale biologico è composto per il 70-80 % da acqua.
Il danno può essere amplificato dalla maggiore o minore presenza di ossigeno all'interno dei tessutti irradiati, questo fenomeno prende il nome di effetto ossigeno e indica la maggiore sensibilità delle cellule dei tessuti irradiati al danno in presenza di ossigeno rispetto alle condizioni di anossia. OER (Oxygen Ennancement Ratio) è il rapporto tra la radiosensibilità in presenza e in assenza di ossigeno.
Stima nell'individuo adulto della soglia di dose per effetti non stocastici (ICRP 41 modificata)
| Tessuto
ed effetto |
Soglia di dose | Limiti
annuali di equivalentie di dose attualmente raccomandati (Sv)* |
|||
| Dose
in singola esposizione (Sv) |
Dose
x espos. fortemente frazionate o protratte (Sv) |
Dose
x espos fortemente frazionate x molti anni(Sv) |
tessuto
considerato |
corpo intero | |
| Testicoli |
|||||
| Sterilità
temporanea |
0.15 |
** |
0.4 |
0.2 |
0.05 |
| Sterilità
permanente |
3.5 |
** |
2.0 |
0.2 |
0.05 |
| Ovaie |
|||||
| Sterilità |
2.5
– 6.0 |
6.0 |
>
0.2 |
0.2 |
0.05 |
| Cristallino |
|||||
| Opacità
osservabili |
0.5
– 2.0 |
5 |
>
0.1 |
(
0.15 ) |
0.05 |
| Cataratta |
5.0 |
>
8 |
>
0.15 |
(
0.15 ) |
0.05 |
| Midollo Osseo |
|||||
| Depress. emopoietica |
0.5 |
** |
> 0.4 |
0.4 |
0.05 |
| Aplasia mortale |
1.5 |
** |
> 1 |
0.4 |
0.05 |
* = I valori indicati, eccetto quelli tra parentesi, indicano i limiti annuali dell’equivalente di dose per gli effetti stocastici e si riferiscono ai tessuti in questione.
** = Non applicabile
Rapporto Dose-Effetto
Ad alte dosi esiste un rapporto tra dose ed effetto.A basse dosi non vi sono dati sperimentali.Ai fini della radioprotezione i dati relativi alle alte dosi sono stati estrapolati e trasferiti alle basse dosi.
Stima del rischio
Secondo l’ICRP si può ipotizzare che irradiando un milione di persone con 10 mSv sono attesi circa 100 casi di tumore
Suscettibilità alla radioinduzione dei tumori (Tab.1)
| Tumori radioindotti “maggiori” | ||
| SEDE
O TIPO DI TUMORE |
INC.
SPONTANEA |
SUSCETTIBILITA’ RADIOIN. |
| Mammella Femminile | Molto alta | Alta |
| Tiroide |
Bassa | Molto alta ( specie nelle donne ) |
| Polmone ( bronco
) |
Molto alta | Moderata |
| Leucemia |
Moderata | Molto alta |
| Tratto digerente |
Alta | Da moderata a bassa |
| Tumori radioindotti “minori” | ||
| SEDE
O TIPO DI TUMORE |
INC.
SPONTANEA |
SUSCETTIBILITA’ RADIOIN. |
| Fegato e vie
biliari |
Bassa |
Moderata |
| Pancreas |
Moderata | Moderata |
| Linfomi |
Moderata | Moderata |
| Reni e vescica | Moderata | Bassa |
| Ossa |
Molto
bassa |
Bassa |
| Cute |
Alta | Bassa |
| Faringe |
Bassa | Moderata |
Suscettibilità alla radioinduzione dei tumori (Tab.2)
| Sedi o tessuti in cui la incidenza dei tumori radioindotti è incerta | ||
| SEDE
O TIPO DI TUMORE |
INC.
SPONTANEA |
SUSCETTIBILITA’ RADIOIN. |
| Tessuo connettivo |
Molto
bassa |
Bassa |
| Laringe |
Moderata | Bassa |
| Seni nasali |
Molto bassa |
Bassa |
| Paratiroide |
Molto bassa |
Bassa |
| Ovaio |
Moderata | Bassa |
| Tumori radioindotti “minori” | ||
| SEDE
O TIPO DI TUMORE |
INC.
SPONTANEA |
SUSCETTIBILITA’ RADIOIN. |
| Prostata |
Molto alta |
Assente (* ) |
| Utero e collo
dell’utero |
Molto alta |
Assente (* ) |
| Testicolo |
Bassa |
Assente (* ) |
| Mesentere e mesotelio |
Molto
bassa |
Assente (* ) |
| Leucemia linfatica
cronica |
Bassa
|
Assente (* ) |
*) = La suscettibilità alla radioinduzione di questi tumori è assente o eccessivamente bassa
Agenti cancerogeni e tumori (Tab.1)
| AGENTI
|
ESPOSIZIONE |
SEDE/I DEL TUMORE | ||
| Lav.
|
Med. | Soc. | ||
| AFLATOSSINA
|
x | Fegato | ||
| MELFALAN * |
x | Midollo osseo | ||
| CICLOFOSFAMIDE*
|
x | Vescica | ||
| ALFA2 AMINODIFENILE
** |
x | Vescica | ||
| BENZIDINA** |
x | Vescica | ||
| ARSENICO |
x | x | Pelle e Polmoni | |
| ASBESTO |
x | Polmone, Pleura, Peritoneo | ||
| BENZENE |
x | Midollo osseo | ||
| BUSULFAN |
x | Midollo osseo | ||
| CADMIO |
x | Prostata | ||
| CLORURO DI VINILE |
x | Fegato (angiosarcoma) | ||
| CROMO |
x | Polmone | ||
*=Agenti alchilanti **=amine aromatiche
Agenti cancerogeni e tumori (Tab.2)
| Agenti | Lav. | Med. | Soc | Sede/i del Tumore |
| Età avanzata-prima
gravidanza |
x | Mammella | ||
| Estrogeni |
x | Utero | ||
| Farmaci immunosoppressivi |
x | Sistema reticoloendoteliale | ||
| Fumo di tabacco |
x | Bocca, Faringe, esofago, etc | ||
| Idrocarburi policiclici |
x | Polmoni, Bocca, Faringe, etc | ||
| Manifatture del
cuoio |
x | Pelle, Scroto e Polmoni | ||
| Radiazioni ionizzanti |
x | Seni paranasali | ||
| Raggi ultravioletti |
x | Midollo osseo, prob. altre | ||
| Schistosoma Haematohium * |
x | x | x | Pelle, Labbro |
| Epatite B ** |
x | Vescica | ||
| x | Fegato (epatoma) |
* = Parassiti ** = Virus
RADIOPROTEZIONE DEL PAZIENTE: Normativa
Principi generali
- Giustificazione: i tipi di attività che comportano esposizione alle radiazioni ionizzanti debbono essere preventivamente giustificati e periodicamente riconsiderati alla luce dei benefici che da essi derivano.
- Ottimizzazione: le esposizioni alle radiazioni ionizzanti debbono essere mantenute al livello più basso ragionevolmente ottenibile, tenuto conto dei fattori economici e sociali; Principio ALARA “as low as reasonably achievable.
- Limitazione: la somma delle dosi ricevute e impiegate non deve superare i limiti prescritti, in accordo con le disposizioni del Decreto legislativo 17 marzo 1995, n. 230 e dei relativi provvedimenti applicativi.
DECRETO LEGISLATIVO n° 187 del 26/05/00
Con l’emanazione di questo decreto la normativa italiana ha recepito e dato attuazione della direttiva Euratom 97/43 in materia di radiazioni ionizzanti.
CAMPO DI APPLICAZIONE( art 1 comma 2)
Comma 2 ...omissis….
- esposizione di pazienti nell’ambito della rispettiva diagnosi
o trattamento;
- esposizione di persone nell’ambito della sorveglianza sanitaria
professionale;
- esposizione di persone nell’ambito di programmi di screening
sanitario.
Comma 3…. omissis…. Esposizione di persone che consciamente e volontariamente, al di fuori della loro occupazione, assistono e confortano persone sottoposte a esposizioni mediche.
PRINCIPIO DI GIUSTIFICAZIONE
Principi di carattere generale:
- giustificazione di tutti i nuovi tipi di pratiche che comportano
esposizioni mediche
- verifica dell’efficacia delle esposizioni mediche in riferimento
ai vantaggi diagnostici complessivi da esse prodotte, incluso il
bilancio rischio beneficio
- confronto con tecniche diagnostiche alternative
Principi di carattere individuale
- Ogni pratica che comporta un’esposizione medica deve essere
giustificata per il singolo individuo e caso per caso (comma 4).
- Al fine di evitare esposizioni non necessarie ci si deve assicurare
di non essere in grado di procurarsi precedenti informazioni diagnostiche
pertinenti (comma 5).
- Per quanto riguarda la fluoroscopia, gli esami senza intensificazione
dell’immagine o tecniche analoghe non sono giustificati e
sono pertanto vietati (comma 6).
- Gli esami fluoroscopici senza dispositivo per controllare il rateo
di dose sono limitati a casi giustificati da esigenze diagnostiche
o terapeutiche (comma 7).
- Il principio di giustificazione si applica anche in riferimento
all’esposizione di persone che accompagnano il paziente sottoposto
a pratiche mediche comportanti l’esposizione a radiazioni
ionizzanti. Tale esposizione é, comunque, vietata nei confronti
dei minori e delle donne in stato di gravidanza. Le relative giustificazioni
e i relativi vincoli di dose sono indicati nell’allegato I,
parte I (commi 8 e 9).
PRINCIPIO DI OTTIMIZZAZIONE
Le disposizioni normative sono rivolte allo specialista e al responsabile dell’impianto radiologico, per certi aspetti anche all’esercente.
RIGUARDA:
- la scelta delle attrezzature
- la produzione adeguata di un’informazione diagnostica appropriata o del risultato terapeutico
- la delega degli aspetti pratici
- i programmi di garanzia di qualità, inclusi i controlli di qualità
- l’esame e la valutazione delle dosi o delle attività somministrate al paziente
- livelli diagnostici di riferimento (LDR) secondo le linee guida indicate nell’allegato II (comma 3).
- vincoli di dose per le persone che accompagnano il paziente
- informazioni al paziente per medicina nucleare e radioterapia in merito alla riduzione di dose per le persone in diretto contatto con il medesimo.
LDR
I LDR vanno intesi come strumenti di lavoro per ottimizzare le prestazioni. Sono grandezze (tempi, attività, ecc.) facilmente misurabili e tipiche per ogni procedura diagnostica. I LDR, avendo valore standard, non si riferiscono a misure di dose assorbita dal singolo paziente e non devono essere utilizzati al di fuori di programmi di miglioramento della qualità in radiodiagnostica,
LIMITAZIONE
Principi generali
- DISTANZA:
sorgente piccola: dose µ 1/distanza2
sorgente estesa: dose µ 1/distanza - TEMPO dose µ tempo esposizione
- SCHERMATURA
- TECNICHE DI RIDUZIONE DELLA DOSE (paziente)
- SOSTITUZIONE CON ALTRE METODICHE
| Tabella riassuntiva definizioni e compiti | ||
| Soggetto |
Definizione |
Compiti |
| Esercente |
Responsabile dell’azienda ospedaliera |
- identifica il responsabile dell’impianto
radiologico
- assegna l’incarico ad un esperto in fisica medica - assegna l’incarico per i controlli di qualità - sceglie le apparecchiature - adegua gli apparecchi con interventi correttivi - tiene un inventario aggiornato delle attrezzature - provvede a che gli esami siano registrati
singolarmente |
| Prescrivente |
Medico curante che invia il paziente ad altro
presidio ospedaliero |
- applica i principi di giustificazione
- sceglie il tipo di pratica |
| Specialista
|
Medico chirurgo o odontoiatra che ha titolo
per effettuare una pratica |
- applica i principi di giustificazione
- produce un’informazione diagnostica adeguata - attua i protocolli di riferimento per ogni attrezzatura |
| Responsabile di impianto
radiologico |
Medico
specialista in radiodiagnostica radioterapia o medicina nucleare |
-
adotta i protocolli di riferimento per attrezzatura
- verifica ogni 2 anni le dosi impartite ai pazienti rispetto ai livelli diagnostici di riferimento (LDR) anche per i bambini - adotta programmi di garanzia della qualità - fa eseguire prove di accettazione e prove periodiche sugli apparecchi RX - provvede a che siano intrapresi i controlli di qualità - provvede a che gli esami siano registrati singolarmente |
| Esperto
in fisica medica |
Laureato in fisica specializzato in fisica
sanitaria o laureato in fisica chimica o ingegneria con 5
anni di lavoro nel Servizio Sanitario Nazionale o accreditato |
- collabora nella predisposizione del sistema
di garanzia della qualità
- valuta le dosi al paziente e le verifica in confronto con i livelli diagnostici di riferimento (LDR) anche per i bambini - effettua prove di accettazione e prove periodiche sugli
apparecchi RX |
| Esperto qualificato |
professionista iscritto agli
appositi elenchi nazionali |
- collabora nella stesura
del protocollo dei controlli di qualità - effettua
controlli di qualità |
| TSRM |
tecnico sanitario di radiologia
medica |
- collabora nella stesura
del protocollo dei controlli di qualità - effettua controlli di qualità - effettua gli aspetti pratici per l’esecuzione della
procedura |
Radioprotezione del paziente : aspetti operativi
Radiodiagnostica tradizionale
Le tecniche di riduzione della dose prevedono vari tipi di controlli ed interventi, tipicamente essi riguardano:
- Tensione: l’aumento della tensione diminuisce molto l’esposizione ma una tensione troppo alta appiattisce l’immagine.
- Filtrazione: deve essere adeguata perchè i filtri assorbono prevalentemente le basse energie diminuendo l’intensità del fascio.
- Lo strato emivalente (SEV) esprime la qualità della radiazione (spettro del raggio). Il valore del SEV dipende dalla tensione del tubo e dalla filtrazione.
- Distanza fuoco-pelle: la distanza a cui può essere impiegata l’apparecchiatura è funzione della potenza del generatore. Maggiore è la distanza minore è la dose somministrata la paziente.
- Ampiezza del campo: tanto maggiore sono le dimensioni del campo tanto più importante è l’effetto Compton con relativo aumento della dose somministrata.
- Tecnologia delle apparecchiature: scopia pulsata e tecniche digitali sono, ad esempio, in grado di ridurre la dose.
Vale la pene ricordare la possibile sostituzione delle tradizionali tecniche radiologiche con altre metodiche diagnostiche quali ecografia e risonanza magnetica nucleare.
Radiodiagnostica interventistica
Le Procedure di Radiologia Interventistica, che sono per la gran parte effettuate utilizzando una Catena Televisiva che trasmette immagini fluoroscopiche generate da un sistema Sorgente Radiogena - Amplificatore di Brillanza, necessitano di tempi anche molto lunghi di scopia, non paragonabili con quelli delle altre metodiche di tipo diagnostico.
La costante crescita delle domanda di tali metodiche ha reso di estrema attualità il problema del controllo dose sia al paziente che all'operatore.
La dose e la qualità dell'immagine sono strettamente connesse; appare pertanto evidente la necessità di disporre di ogni possibile accorgimento atto a rendere le procedure interventistiche più sicure in termini di una drastica riduzione della dose al paziente ed all'operatore, mantenendo tuttavia una qualità di immagine senza compromessi.
Va da se che l'impiego di una dose troppo bassa, con qualità di immagine scadente, comporta facilmente un prolungamento del tempo di procedura, mentre una qualità di immagine sproporzionata ha come conseguenza una dose più alta del necessario sia per il paziente che per l'equipe interventistica.
Sistemi atti alla riduzione della dose
(Apparecchiatura ed Operatore dipendenti)
- Dimensioni del Campo: la scelta dipende dal potere di risoluzione necessario alla effettuazione della procedura; un aumento dell'ingrandimento comporta un miglioramento della risoluzione ma anche un concomitante aumento della dose
- Collimazione: molto importante è l'uso costante dei collimatori per limitare il campo di visione allo stretto necessario. Su alcune apparecchiature la posizione dei collimatori e di filtri semi~trasparenti viene rappresentata graficamente sovrapposta all'ultima immagine di scopìa selezionata sul monitor ( Last Image Hold ); è possibile variarne la posizione agendo semplicemente sul joystick, senza la necessità di eseguire ulteriori esposizioni.
- Scopia Pulsata Digitale: l'immagine fluoroscopica deriva dalla emissione di radiazioni ad impulso e non in modo continuo; sono generalmente disponibili varie frequenze di impulso, ad es. 3, 7.5, 15 e 30 impulsi/sec.
Sistemi atti alla riduzione della dose
(dipendenti dalle caratteristiche della Apparecchiatura )
- Sistemi di controllo automatico della dose: sulla base dell'assorbimento ovvero della trasparenza del paziente rilevata durante la fluoroscopia, consentono di utilizzare automaticamente i valori ottimali di esposizione, senza necessità di esposizioni test nè di interruzioni.
- Selective Dominant Measurement: consente un ulteriore controllo automatico della dose in scopia ed in acquisizione; è costituito da una matrice di foto-diodi posizionata all'uscita dell'I.B. e consente la scelta di differenti campi dominanti ( dx, sin, centrale oppure una loro combinazione ) in funzione delle necessità cliniche; i campi possono essere visualizzati sul monitor.
- Prefiltrazione del fascio radiante: consiste nell'inserimento automatico di filtri di dose, fino a 0,2 mmCu; l'obiettivo è quello di eliminare la componente a bassa energia della radiazione-X che non è utile per la qualità dell'immagine ma che, al contrario, può essere assorbita dal paziente e dall'operatore. L'inserimento automatico dei filtri avviene, durante l'acquisizione, in funzione della trasparenza della regione anatomica esaminata.
Radioterapia ocologica
Terapia medica basata sull’utilizzo di radiazioni ionizzanti
per il trattamento dei tumori maligni.
I trattamenti radioterapici possono avere i seguenti intendimenti
( sono indicati i livelli di dose normalmente impiegati):
¨ RADICALE ESCLUSIVA 60/80 Gy
¨ PRE-OPERATORIA 40/50 Gy
¨ POST-OPERATORIA 50/60 Gy
¨ PALLIATIVA circa 40 Gy
¨ SINTOMATICA 30/40 Gy
¨ IN VARIE COMBINAZIONI CON LA CHEMIOTERAPIA
Per effettuare un Rx torace la dose è di circa 0.4 mGy = 0.0004 Gy. Se si effettua una Radioterapia con 50 Gy, per ottenere una dose equivalente sarebbe necessario effettuare 125.000 Rx del torace
Dosi tanto elevate e campi solitamente grandi, obbligano a proteggere le aree non interessate dal tumore, così da ridurre l’irradiazione ai tessuti sani circostanti.
La salvaguardia dei tessuti sani si ottiene con l’utilizzo
dele apparecchiature che hanno la caratteristica di abbattere le
radiazioni al di fuori del campo da irradiare, mediante i collimatori
Nella stessa regione da sottoporre a trattamento possono trovarsi organi o parenchimi nobili, estremamente sensibili alle radiazioni, che devono essere schermati in maniera da non superare la dose di tolleranza intrinseca per ogni organo.
La protezione del paziente e dgli organi a rischio, si ottiene mediante la sagomatura dei campi, schermando le aree non interessate dal tumore con leghe a basso punto di fusione contenenti piombo, stagno, cadmio e bismuto.
Giustificazione
Prima di sottoporre qualsiasi paziente a radioterapia è necessario seguire delle linee guida che possano giustificare il trattamento.
A questo scopo sono necessarie:
¨ Diagnosi istologica di malignità
¨ Anamnesi ed esame obiettivo generale e locale
¨ Patologie associate
¨ Eventuali trattamenti precedenti e/o concomitanti
¨ Estensione della malattia (TC, RNM, PET)
¨ Stadiazione (classi TNM)
¨ Performance status
¨ Consenso informato per le reazioni acute e tardive
Ottimizzazione
Consiste nella ricerca della tecnica migliore di trattamento al
fine di ottenere con precisione una distribuzione di dose conforme
alla prescrizione.
L’obiettivo è quello di dare al paziente il massimo
della probabilità di ottenere il controllo locale mantenendo
la comparsa di complicanze entro livelli accettabili.
Per raggiungere l’ottimizzazione è necessario che il
paziente collabori e per tale scopo si utilizzano sistemi contenitivi
e sistemi di bloccaggio specie per i trattamenti rivolti al capo-collo.
Per valutare con accuratezza se un trattamento risponde alle caratteristiche
dell’ottimizzazione è utile ricorrere sia a tecniche
speciali (piani in 3D, terapie conformazionali con multileaf e con
modulazione della dose) sia alla valutazione degli istogrammi dose-volume.
Medicina Nucleare
Giustificazione
Il prescrivente ed il medico specialista cercano di ottenere, laddove fattibile, precedenti informazioni diagnostiche o documentazione medica pertinenti alla prevista esposizione ed esaminano questi dati per evitare esposizioni non necessarie.
Il medico nucleare valuta la possibilità di utilizzare tecniche sostitutive a quelle con radiazioni ionizzanti secondo quanto previsto……. e conferma l’utilità dell’esame.
Ottimizzazione
Procedimento connesso con le scelte di fondo di indirizzo clinico
( indicazione clinica all’esecuzione dell’esame).Dipende
solo in misura modesta dall’uso di accorgimenti tecnici o
di varianti nella conduzione dell’esame.
La scelta del radiofarmaco da somministrare deve tener conto delle
caratteristiche fisiche del radionuclide impiegato tipicamente:
- Tempo di dimezzamento fisico
- Tipo ed energia delle radiazioni emesse
- Percentuale di emissione
Sono importanti nella scelta anche:
- Cinetica del radiofarmaco
- Quantità di radiofarmaco da somministrare (attività)
E’ molto importante la riduzione di dose nei pazienti pediatrici
in quanto le dosi assorbite dal corpo intero e dagli organi critici
dipendono notevolmente dalla loro massa.
La dose assorbita nel bambino è di 1-2 ordini di grandezza
superiore rispetto all’adulto.Risulta quindi indispensabile
una riduzione dell’attività da somministrare.
(Paediatric Task Group dell’ EANM)
La riduzione della dose ai familiari dei pazienti
Per coloro che assistono persone sottoposte ad esposizioni mediche i vincoli di dose efficaci per prestazione diagnostica o trattamento terapeutico sono stabiliti in :
- 3 mSv per adulti di età < 60 anni
- 10 mSv per adulti di età > 60 anni
Devono essere fornite al paziente istruzioni per limitare al massimo l’esposizione dei bambini (distanza, tempo).Per i pazienti che effettuano la radioterapia metabolica ambulatoriale sono redatte istruzioni scritte per il contenimento della dose ai familiari e al pubblico con particolare attenzione per l’uso dei servizi igienici, di stoviglie, di letti.
LA RADIOPROTEZIONE DELLA DONNA IN ETA’ FERTILE, IN GRAVIDANZA E DEL PAZIENTE IN ETA’ PEDIATRICA
Donna in età fertile e in gravidanza
Art. 10 Decreto legislativo 26 maggio 2000, n. 187
1. Accurata anamnesi per stabilire lo stato di gravidanza
2. Per dosi > 1 mSv all’utero, attenzione alla giustificazione, necessità o urgenza, considerando la possibilità di procrastinare l’indagine, se la gravidanza non può essere esclusa; informazione sui rischi se l’esposizione non può essere procrastinata
3. Nel caso di somministrazione di radiofarmaci a donne che allattano, attenzione alla giustificazione, tenendo conto della necessità e dell’urgenza, e all’ottimizzazione; possibilità di sospensione dell’allattamento
4. Disposizioni specifiche per le esposizioni durante la gravidanza e l’allattamento
5. Esposizione di avvisi atti a segnalare il potenziale pericolo
Art. 10 comma 4 Decreto legislativo 26 maggio 2000, n. 187
¨ Nei casi in cui la gravidanza è certa non è consentito l’impiego di procedure che comportino l’irraggiamento dell’embrione o del feto, tranne nei casi di necessità accertata o di urgenza.
¨ Laddove non sia possibile rinviare l’indagine informare la donna dei possibili rischi, associati all’esposizione, per l’embrione o il feto.
¨ Nelle indagini diagnostiche con raggi X programmare l’ottenimento dell’informazione desiderata con il < n° possibile di proiezioni, riducendo al minimo la durata della scopia o il n° delle scansioni nel caso di esami tomografici con tecnica convenzionale, procedendo ad un accurata collimazione ed escludendo dal fascio diretto schermando, ove possibile, il prodotto del concepimento.
Modalità e tipi di danno
Effetti deterministici
I principali effetti deterministici di una irradiazione esterna sull’embrione e sul feto sono la morte, la malformazione, il ritardo mentale.
I dati giapponesi sui sopravvissuti alla bomba atomica esposti in utero ad età comprese fra le 8 e le 15 settimane (fra le 10 e le 17 settimane dall’ultima mestruazione), suggeriscono la possibilità di una risposta senza soglia per l’induzione di grave ritardo mentale rappresentata come perdita di 30 punti di Q.I. per ogni gray di raggi X o g.
Per l’induzione di ritardo mentale, anche si assume una risposta senza soglia nel periodo compreso tra l’8^ e la 15^ settimana dal concepimento, non ci dovrebbero essere importanti implicazioni perché una perdita di 3 punti di Q.I., che corrisponderebbe all’esposizione ad una dose di 100 milligray, non sarebbe rilevabile sul singolo individuo.
Dopo la 15^ sett. il rischio si riduce e la relazione fra GRM e dose non è più lineare.
In generale quindi è improbabile che le dosi ricevute dal feto per esami radiologici causino effetti deterministici in una singola gravidanza.
Stima delle dosi soglia per effetti deterministici
conseguenti ad irradiazione del feto con raggi X e g. Dose minima
(mSv)
| Età gestazionale (settimane) | Morte | Principali malformazioni | Ritardo mentale (dati giapponesi |
| 0 – 1 |
100 |
|
|
| 2 – 5 |
250 – 500 |
200
|
Nessun effetto fino a 8 settimane |
| 5 – 7 |
500 |
500
|
|
| 7 – 21 | >
500 |
Scarse osservazioni |
8 –
15 settimane niente soglia? 16 – 25 settimane soglia; dalla 25^ nessun effetto osservato |
| 22 – termine |
> 1000 |
Scarse osservazioni |
Effetti stocastici
Sono quelli che hanno la loro origine nella probabilità
di induzione di un danno alle singole cellule dei tessuti (causa
di tumori e di malattie ereditarie), per i quali si stima che non
esista una soglia di dose.
Il rischio di tali effetti deve essere analizzato confrontandolo
con la loro incidenza naturale.
Per la maggior parte delle procedure diagnostiche che somministrano
dosi fino a qualche mSv i rischi stocastici associati sono considerati
accettabili se paragonati con il rischio naturale.
Induzione di cancro
Dopo un’età gestazionale di 3 o 4 settimane fonti UK ritengono che, fino all’età di 15 anni, il n° di casi di cancro (leucemie e tumori solidi) eccedenti il rischio naturale conseguenti una irradiazione in utero sia circa di 1 su 17.000 per mGy (100 mrad).
Questi rischi fetali sono dati come probabilità di malattia in eccesso e variano da 1 su 30.000 per procedura nel caso di una radiografia pelvica fino a circa 1 su 1.300 per procedura nel caso di una TAC pelvica.
La maggior parte delle procedure radiologiche e di medicina nucleare comporta rischi inferiori a circa 1 su 5.000, ma un rischio di cancro fatale nell’infanzia di circa 1 su 1.300 deve essere considerato significativo perché, sebbene piccolo, è circa la metà del rischio naturale cumulativo di cancro fatale dell’infanzia (1 su 650 secondo fonti UK).
Nel caso di una gravidanza non riconosciuta, nella quale l’età gestazionale varia normalmente tra le 3 e le 4 settimane, il rischio di cancro, sebbene non uguale a zero, viene considerato più basso che nelle successive fasi dello sviluppo fetale.
Effetti ereditari
Il rischio di effetti ereditari conseguenti all’irradiazione fetale è stimato essere lo stesso di quello conseguente all’irradiazione dopo la nascita, cioè circa 1 su 42.000 per mGy per raggi X e g.
La frequenza naturale di malattie ereditarie che si manifesta alla nascita nelle popolazioni umane è stata stimata tra l’1% ed il 3%, aumentando a circa 5% - 6% se si includono alcune anomalie minori.
Così anche l’aumento di rischio ereditario per la progenie di un singolo feto sottoposto a procedure diagnostiche ad alta dose è piccolo se paragonato col rischio naturale.
Effetti preconcezionali delle gonadi
Effetti ereditari
Quando si considera una possibile esposizione delle gonadi del
paziente la minimizzazione della dose attraverso un corretto allineamento,
una corretta collimazione e l’uso di protezioni quando possibile,
ridurrà al minimo i possibili effetti ereditari.
Questa raccomandazione si applica ai pazienti sia maschi sia femmine
prima e durante il periodo riproduttivo delle loro vite.
Il rischio di nuove mutazioni che si esprimano come malattie ereditarie
nei discendenti è considerato piccolo se paragonato con il
rischio di nuove mutazioni dovute a cause naturali.
Cancro nella discendenza
Non ci sono dati umani che suggeriscano simili effetti preconcezionali
delle radiazioni ionizzanti.
La minimizzazione della dose alle gonadi viene raccomandata come
semplice argomento di prudenza.
Pazienti in età pediatrica
- Maggiore aspettativa di vita.
- Alcuni organi sono più radiosensibili di quelli degli adulti. Maggiori possibilità che si manifestino effetti dannosi delle radiazioni.
- I bambini sono meno collaboranti. Possibilità di non avere le informazioni diagnostiche o ripetizione dell’indagine.
Criteri generali per ottimizzare la dose per il paziente
pediatrico
(European guidelines on quality criteria for diagnostic radiographic
images in pediatrics)
- Costante controllo di qualità delle attrezzature
- Uso di materiale per cassette, griglie, ecc. a bassa attenuazione, idoneo a ridurre la dose al paziente.
- Immobilizzazione del paziente:
-centratura corretta;
-protezione degli organi critici;
-fascio collimato col campo da esplorare. - Fattori tecnici ottimali per l’esposizione:
- macchia focale compresa fra 0,6 e 1,5 mm;
- filtri adeguati (1 mm Al + 0,1/0,2 mm Cu);
- griglia antidiffusione (no < 6 mesi);
- DFF adeguata (100 cm - 150 cm);
- voltaggio: 65 - 85 kV;
- esposimetro automatico (no < 6 mesi);
- tempo esposizione: < 20 ms addome, < 10 ms torace;
- sistema schermo-pellicola: schermi rapidi.