Percorso paziente diabetico

Il diabete mellito è un esempio di malattia cronica correlata a stili di vita non salutari e rappresenta ancora un grave problema sanitario per le persone di tutte le età e di tutte le aree geografiche. Il diabete può determinare complicanze acute o croniche che riguardano diversi organi e tessuti, tra cui occhio, rene, cuore, i vasi sanguigni e i nervi periferici. Le complicanze croniche del diabete che implicano un elevato rischio cardiovascolare possono essere prevenute, o se ne può rallentare la progressione, attraverso lo stretto controllo del livello glicemico nel sangue e di tutti i fattori di rischio correlati: pressione arteriosa, controllo del peso, controllo del livello lipidico nel sangue, fumo, stile di vita attivo.
Responsabile del percorso: Maurizio Bianco

Criteri diagnostici per Diabete Mellito

La diagnosi di diabete deve essere posta con il riscontro, confermato in almeno due diverse occasioni, di:

glicemia a digiuno ≥126 mg/dl (per digiuno si intende almeno 8 ore di astensione dal cibo) oppure glicemia ≥200 mg/dl 2 ore dopo carico orale di glucosio (eseguito con 75 g)
oppure glicemia ≥ 200 mg/dl riscontrata occasionalmente oppure HbA1c ≥48 mmol/mol (6,5%) (a condizione che il dosaggio dell’HbA1c sia standardizzato, allineato IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine)

Altri stati di disglicemia:

glicemia a digiuno 100-125 mg/dl (alterata glicemia a digiuno o impaired fasting glucose, IFG) glicemia 2 ore dopo carico orale di glucosio 140-199 mg/dl (ridotta tolleranza al glucosio o impaired glucose tolerance, IGT) HbA1c 42-48 mmol/mol (6,00-6,49%) (solo con dosaggio allineato IFCC) compatibile con IFG-IGT
Il diabete mellito si classifica come segue:

Diabete tipo 1: è causato da danno irreversibile della attività beta cellulare, su base autoimmune o idiopatica, ed è caratterizzato da una carenza insulinica assoluta; la variante LADA (Latent Autoimmune Diabetes of the Adult) ha decorso lento e compare nell’adulto. La prevalenza è circa dello 0.3% della popolazione, esordio eclatante con sintomatologia, più comunemente sotto i 30 anni. Tendenza alla chetosi. Le complicanze croniche non intervengono prima di alcuni anni dopo la diagnosi. Richiede da subito il trattamento insulinico.

Diabete tipo 2: è causato da un deficit parziale di secrezione insulinica, che in genere progredisce nel tempo ma non porta mai a una carenza assoluta di ormone e che si instaura spesso su una condizione, più o meno severa, di insulino-resistenza su base multifattoriale. La prevalenza è intorno al 6% della popolazione, esordio con sintomatologia modesta o assente ad età comunemente maggiore di 40 anni. Le complicanze possono essere presenti già alla diagnosi.

La terapia può prevedere dieta , farmaci orali, analoghi GLP1 , insulina.

Diabete gestazionale: è causato da difetti funzionali analoghi a quelli del diabete tipo 2, viene diagnosticato per la prima volta durante la gravidanza; in genere regredisce dopo il parto per poi ripresentarsi spesso a distanza di anni con le caratteristiche del diabete tipo 2.

L’Emoglobina Glicata ed il controllo del compenso glicemico.

I livelli medi di glicemia nel corso della giornata possono essere valutati mediante la misurazione dell’emoglobina glicata (HbA1c mmol/mol). L’emoglobina, che è normalmente trasportata dai globuli rossi, può legare il glucosio in maniera proporzionale alla sua quantità nel sangue.

In considerazione del fatto che la vita media del globulo rosso è di due /tre mesi, la quota di emoglobina cui si lega il glucosio sarà proporzionale alla quantità di glucosio che è circolato in quel periodo. L’emoglobina glicata quindi da’ una stima della glicemia media nei tre mesi precedenti al prelievo.

Nei soggetti non diabetici, il livello d’emoglobina glicata si mantiene nell’intervallo 20-42 mmol/mol. Nel paziente diabetico questo valore deve essere mantenuto secondo le linee guida attuali con un target di 48 mmol/mol per poter essere considerato in “buon controllo metabolico” L’attuale dosaggio dell’emoglobina glicata viene eseguito in mmol/mole secondo il sistema IFCC ( International Federation of Chimical Chemistry and Laboratory Medicine)

Il Pdta Diabete Mellito

Il Paziente diabetico viene inviato dal Medico di medicina generale (MMG) in Diabetologia per la visita diabetologica (con prenotazione tramite CUP) per la tipizzazione, valutazione complessiva, impostazione terapeutica/nutrizionale e l’educazione strutturata alla gestione della malattia, che comprende la chiara indicazione degli obiettivi da raggiungere, dei mezzi adeguati allo scopo e delle motivazioni che rendono necessario il follow-up per tutta la vita. La classificazione dei pazienti , affetti da diabete mellito a seconda del grado di evoluzione della patologia e della complessità assistenziale e terapeutica per la pianificazione di un follow-up personalizzato, si va ad inquadrare nel Pdta aziendale del paziente affetto da diabete mellito, il cui obiettivo è l’adeguatezza delle prestazioni diabetologiche da erogare per la tipologia di paziente:

1. a bassa intensità assistenziale
2. a media intensità assistenziale
3. ad alta intensità assistenziale

con la giusta frequenza di contatto specialistico ed un’appropriata intensità di cura per garantire a tutte le persone affette da diabete mellito i LEA diabetologici (livelli minimi di assistenza ed agite dalla UOSD Diabetologia in collaborazione con le altre discipline specialistiche presenti nell’Azienda USL di Piacenza:

1. Valutazione del compenso metabolico al momento della diagnosi e ad intervalli regolari.
2. Valutazione dei fattori di rischio cardiovascolari al momento della diagnosi e ad intervalli regolari.
3. Informazione corretta sul diabete, le sue complicanze, l’efficacia delle modificazioni dello stile di vita e sui trattamenti nel corso della storia naturale della patologia.
4. Definizione e gestione di un piano terapeutico personalizzato.
5. Approccio dietetico personalizzato.
6. Terapia educazionale come parte integrante del piano terapeutico che comprenda la gestione dell’ipoglicemia, delle patologie intercorrenti, la cura dei piedi, il counseling alla cessazione del fumo, la gestione dell’attività fisica, della corretta alimentazione, l’autogestione della terapia sulla base del monitoraggio domiciliare della glicemia.
7. Addestramento al monitoraggio della glicemia secondo piani personalizzati e prescrizione del relativo materiale di consumo nei casi che lo richiedano
8. Trattamento delle complicanze acute e croniche:

• Screening e trattamento della retinopatia,
• Screening e trattamento nefropatia,
• Screening e trattamento neuropatia,
• Screening e trattamento disfunzione erettile
• Screening e trattamento del piede diabetico
• Screening e trattamento della cardiopatia ischemica e delle altre complicanze vascolari
• Assistenza qualificata nel corso dei ricoveri ordinari con applicazione di protocolli clinici per le emergenze diabetologiche e per il trattamento ospedaliero dei pazienti diabetici acuti (paziente critico in terapia intensiva, infarto miocardico, stroke)
• Screening e terapia del diabete gestazionale.

Il paziente a bassa complessità assistenziale

E’ un paziente diabetico tipo 2 con terapie farmacologiche specifiche di bassa intensità ( es. farmaci insulinosensibilizzanti), seguito dal diabetologo, che presenta stabilità nel buon compenso glicometabolico e può essere affidato per la presa in carico al Medico di Medicina Generale nell’ambito del progetto cronicità; questo percorso prevede controlli semestrali (salvo rivalutazioni intercorrenti) in collaborazione con gli ambulatori infermieristici della cronicità presenti nelle Case di Comunità. Se il compenso metabolico rimane stabile entro i limiti prefissati di emoglobina glicata, il Paziente prosegue con il follow-up presso il Medico di medicina generale ma in caso di scompenso glicemico,a giudizio del MMG, sarà di nuovo riavviato presso la UOSD Diabetologia per la rivalutazione ed eventuale presa in carico.

Il paziente a media complessità assistenziale

E’ un paziente diabetico insulinotrattato (tipo 1) o con complicanze d’organo o di tipo 2 in terapia orale non stabile nel compenso ed è a carico dello specialista diabetologo con esami e visite specialistiche diabetologiche programmate almeno ogni 4 mesi o secondo necessità presso gli ambulatori delle Case di Comunità.

Le azioni da introdurre sono di tipo attivo come cura, trattamento e follow-up a prevalenza specialistica con piani di cura personalizzati e educazione atta a mantenere comportamenti atti a ottenere il miglioramento del compenso glicemico.

Gli strumenti del governo clinico di questi Pazienti sono:

-la comunicazione della diagnosi di diabete e l’uso di tecniche e attività informative ed educative.

-terapie farmacologiche: in base agli algoritmi di terapia previsti dalle linee guida italiane ed internazionali per la cura del diabete mellito.

Il paziente ad alta complessità assistenziale

E’ un paziente diabetico in carico esclusivo allo specialista diabetologo presso gli ambulatori delle Case di Comunità per:

-insufficienza d’organo e comorbidita’ multiple

-diabete gestazionale/pre gestazionale

-piede diabetico.

Le azioni introdotte sono di tipo attivo come trattamento e follow-up a prevalenza specialistica con piani di cura personalizzati ed educazione al self care management (comportamenti abili a prevenire a riconoscere i momenti di scompenso, a gestire attivamente la propria patologia, la cura e il proprio benessere). Gli strumenti del governo clinico di questi pazienti sono:

il day service ambulatoriale (DSA) per il piede diabetico e il follow-up attivo ad alta intensità specialistica per GDM e diabete mellito pregravidico ( con percorsi specifici