Paziente con tumore al polmone

Il percorso diagnostico terapeutico assistenziale (Pdta) descrive le modalità di presa in carico, nella provincia di Piacenza, del paziente con tumore al polmone illustrando le procedure cliniche, i setting organizzativo-assistenziali (day service e day hospital) e le tempistiche garantite.

Il responsabile clinico del percorso è Sara Chiesa e il case manager è Lara Muroni.

Diagnosi

Il sospetto di neoplasia polmonare può derivare da sintomi come tosse persistente da oltre 3 settimane o cambiamento della tosse, emottisi, dolore toracico, dispnea di recente insorgenza, disfonia, calo ponderale, o dal riscontro, durante una radiografia del torace, di dubbio o chiaro reperto anomalo e meritevole di ulteriori indagini (riscontro occasionale in corso di accertamenti eseguiti per altre indicazioni cliniche).

I pazienti con fattori di rischio noti (esposizione a fumo attivo o passivo, storia di malattia polmonare cronica ostruttiva, esposizione all’asbesto, storia personale o familiare di neoplasia) devono essere valutati all’esordio della sintomatologia, indipendentemente dalla durata dei sintomi. In presenza di questi segni/sintomi il medico di medicina generale (Mmg) o un altro specialista può inviare il paziente agli ambulatori per una valutazione e l'eventuale presa in carico.

In caso di urgenza clinica il paziente verrà inviato in Pronto soccorso e successivamente valutato attraverso consulenza specialistica.

Fasi del percorso

Il paziente con sospetto di neoplasia polmonare viene preso in carico dagli ambulatori dedicati della Pneumologia (day service/day hospital). Il percorso procede attraverso la definizione del più appropiato iter diagnostico e terapeutico (indicazione chirurgica e/o presa in carico in Oncologia) mantenendo un costante follow-up del paziente stesso, fino all’eventuale fase terminale con il coinvolgimento di Cure palliative e hospice.

Accesso

Le modalità di accesso e di segnalazione sono:

• Pronto soccorso
• ricovero ordinario in qualsiasi reparto
• ambulatorio Pneumologia
• day service oncologico aziendale
• ambulatorio medico di medicina generale

Presa in carico diagnostica

In caso di conferma del sospetto, il medico pneumologo avvia le fasi successive previste dal percorso di cura per garantire tempestività, appropriatezza, facilità di accesso e continuità assistenziale.

Diagnostica e completamento stadiativo

Diagnostica

Una volta definito il setting più appropriato (day service o day hospital) e gli approfondimenti diagnostici, l’infermiere di Pneumologia e il case manager programmano gli esami per la fase diagnostica.

Ogni paziente deve ricevere una conferma diagnostica con metodiche di campionamento della neoplasia primitiva o di una lesione metastatica.

In caso di indicazione radiologica, il paziente con sospetta neoplasia polmonare, dev’essere sottoposto a broncoscopia diagnostica /toracentesi/ toracoscopia medica. Nel caso in cui la broncoscopia non garantisca una diagnosi certa, si procede con la valutazione attraverso metodiche di prelievo d’invasività crescente (biopsia trans-parietale TC guidata). Solo in caso di stretta necessità si usano metodiche chirurgiche (video-toracoscopia, mediastino-scopia o mini-toracotomia).

I pazienti che devono essere sottoposti a prestazioni invasive (biopsia polmonare trans-bronchiale, biopsia o agoaspirato dei linfonodi mediastinici) vengono presi in carico in regime di day hospital.

Ulteriori approfondimenti vengono programmati nel caso di pazienti potenzialmente chirurgici o a discrezione dello pneumologo.

Per il paziente ricoverato le indagini diagnostiche (e di stadiazione) iniziano in regime di degenza per essere completate in day service: il piano di appuntamenti viene già stabilito nel corso del ricovero.

Completamento stadiativo

Ogni paziente deve completare l’iter diagnostico, ricevere una stadiazione completa della neoplasia polmonare ed essere avviato alle terapie del caso entro 30 giorni dall’ingresso nel percorso stesso.

Valutazione multidisciplinare

Il gruppo di lavoro multidisciplinare aziendale (Glma) è composto da:

• chirurgo toracico
• radioterapista
• oncologo
• pneumologo
• radiologo
• medico nucleare
• anatomo-patologo
• referenti per la patologia polmonare neoplastica
• palliativista
• fisiatra
• referenti per la patologia polmonare neoplastica
• infermiera case manager

La finalità del gruppo di lavoro multidisciplinare aziendale è di quindi quella definire il piano/proposta di diagnosi e trattamento più adeguato che poi verrà proposto al paziente.

Proposta terapeutica multidisciplinare

Il paziente viene contattato dal day service/day hospital della Pneumologia per un ulteriore colloquio. In quell'incontro gli viene consegnata la proposta terapeutica e gli esiti degli esami diagnostici eseguiti.

Se il paziente accetta la proposta terapeutica, l’infermiere case manager del percorso si occupa della programmazione delle tappe previste dal programma terapeutico, attraverso il contatto diretto con il coordinatore infermieristico dell’unità operativa ospedaliera (Chirurgia generale, Oncologia, Radioterapia, endoscopia toracica) in cui il paziente verrà preso in carico.

Percorso paziente operabile

Presa in carico multidisciplinare nella fase pre-chirurgica

Lo specialista di riferimento, solitamente il medico pneumologo, comunica la decisione al paziente e ne acquisisce il consenso all’intervento. Il medico chirurgo toracico attiva il pre-ricovero inserendo il malato in lista d’attesa per l’intervento.

Al momento del pre-ricovero vengono predisposte:

- cartella clinica della Chirurgia con acquisizione del consenso informato all’intervento e alle trasfusioni di emocomponenti

- valutazione anestesiologica, eseguita il giorno stesso

- eventuali ulteriori visite specialistiche o esami strumentali richiesti dall’anestesista

- valutazione fisiatrica ambulatoriale, eseguita di routine e volta al trattamento rieducativo pre e post-operatorio

- valutazione nutrizionale volta al rischio di malnutrizione

Trattamento chirurgico

Dopo la diagnosi anatomo-patologica ottenuta da campioni prelevati con manovre invasive che comportano l’intervento di specialisti diversi (pneumologo, radiologo interventista, chirurgo, oncologo) viene organizzato il ricovero che avviene il giorno prima dell’intervento chirurgico.

Al termine dell’intervento viene richiesto un esame istologico. I risultati dell'esame istologico vengono comunicati solitamente oltre il tempo di degenza del paziente: una volta acquisito il referto il chirurgo lo porta alla discussione multidisciplinare con gli altri specialisti, per predispoorre o un follow-up o eventuali terapie adiuvanti a seconda dei risultati degli esami.

Il paziente viene visitato negli ambulatori del day service/day hospital della Pneumologia. Durante la visita gli vengono comunicati i risultati dell’esame istologico definitivo e successiva pianificazione dell’iter terapeutico/follow-up clinico radiologico.

In caso di radicalità dell’intervento, in assenza di indicazione a ulteriore terapia, il paziente viene ripreso in carico dagli ambulatori del day service/day hospital pneumologico per follow-up clinico radiologico (ogni 6 mesi per i primi 2 anni, a seguire controlli annuali). In caso di indicazione a terapia medica, il paziente viene affidato al day service dell’Oncologia.

Nei casi in cui non vi sia indicazione al trattamento chirurgico di prima istanza o in casi dubbi a seguito della fase diagnostico-stadiativa, è probabile che scaturisca la proposta di trattamento medico neo-adiuvante: in questo caso il malato viene preso in carico all’Oncologia.

Percorso paziente non operabile

I trattamenti chemioterapici e radioterapici possono essere svolti singolarmente o in associazione.Il case manager concorda e programma l’accesso per la prima visita specialistica interfacciandosi direttamente con l’Oncologia e con la Radioterapia.

Trattamento radioterapico e chemioterapico

Percorso radioterapico

La radioterapia può essere:

- eseguita in associazione a chemioterapia (concomitante o sequenziale)

- eseguita prima (neoadiuvante) o dopo un eventuale intervento chirurgico (audiuvante)

- esclusiva/radicale

A seguito delle prime visite, gli specialisti oncologo e radioterapista impostano il programma terapeutico con la presa in carico globale del paziente, vengono inoltre pianificate le indagini strumentali di rivalutazione e le successive riunioni multidisciplinari.

Il medico di riferimento della Radioterapia pianifica ed esegue visite di controllo settimanali per identificare precocemente eventuali segni/sintomi (mucosite del primo tratto digerente o sanguinamenti, segni di arrossamenti cutanei nelle sedi di irradiazione, presenza di dolore alla deglutizione sia per cibi solidi che per i liquidi, senso di affaticamento e spossatezza, dolore).

Nel caso in cui il medico rilevi segni di deterioramento psichico e difficoltà di alimentazione, si avvale dell’apporto multidisciplinare del nutrizionista e dello psicologo contattando direttamente i professionisti.

Nei pazienti con malattia metastatica o localmente avanzata il trattamento radioterapico può avere un ruolo di tipo palliativo sintomatico, a esempio per il trattamento delle metastasi ossee o delle localizzazioni secondarie encefaliche.

Percorso oncologico

Se il programma terapeutico include un trattamento chemioterapico, il paziente viene preso in carico in Oncologia (day service, Oncologia degenza o Oncologia territoriale), in seguito alla quale viene impostato il programma terapeutico con la presa in carico globale del paziente per un attento monitoraggio della sintomatologia legata alla malattia e degli eventuali effetti collaterali del trattamento.

In ogni ambito terapeutico viene valutata la possibilità di arruolamento del paziente in uno dei trials clinici attivi in Oncologia.

Ulteriori visite specialistiche vengono richieste dall’oncologo se clinicamente necessarie in base alle patologie del paziente.

In occasione della prima visita, se il paziente non ne è già in possesso, viene fornita la documentazione necessaria per l’esenzione (cod. 048), che viene convalidata dall’oncologo di riferimento e inoltrata direttamente all’Ausl di competenza.

La terapia oncologica può essere somministrata secondo differenti modalità:

- terapia adiuvante

- terapia neoadiuvante

- terapia concomitante o sequenziale a trattamento radioterapico

- terapia della fase avanzata/metastatica

La scelta del trattamento antiblastico si basa sulle linee guida nazionali e internazionali

Percorso post-chirurgico

Se paziente è radicalmente operato, la presa in carico è della Pneumologia secondo programmazione condivisa tra medico pneumologo referente, case manager e infermiere dedicato agli ambulatori.

Se il paziente è sottoposto a radioterapia e/o chemioterapia, la presa in carico è dell'Oncologia secondo programmazione concordata tra il case manager e il servizio, per accesso alla prima visita specialistica.

Follow-up

Al termine del programma terapeutico, il medico e l’infermiere case manager, lo avvieranno a un programma di follow-up secondo le modalità concordate nell’ambito del gruppo di valutazione multidisciplinare. L’infermiere case manager fornirà al paziente copia degli accertamenti e terapie svolte, secondo le responsabilità definite ed assicurerà la continuità assistenziale correlandosi con l’infermiere di riferimento della fase specifica o con l’infermiere di famiglia del distretto di appartenenza del paziente.

Pazienti non candidati per età/comorbilità o mancanza di consenso a trattamenti (chirurgico-chemioterapico-radioterapico) sono presi in carico dall’ambulatorio specialistico di Pneumologia per il follow-up, che prevede visite a cadenza periodica per controllo sintomi e terapie palliative.

A ogni accesso del paziente viene ripetuta la valutazione del rischio di malnutrizione e seguite le indicazioni date precedentemente a seconda che il paziente risulti a rischio o meno.

Cure palliative

L’équipe di cure palliative viene attivata dai diversi specialisti del percorso, nei seguenti casi:

- progressione della malattia con scadimento delle condizioni generali per effetto di denutrizione o di malattie pregresse o in atto

- sintomi di difficile gestione (dolore, dispnea, ansia, angoscia)

- non indicazione a ulteriori trattamenti

- richiesta di trasferimento in Hospice

- richiesta di presa in carico da parte dell’équipe di cure palliative domiciliari

L’attivazione avviene attraverso:

• richiesta di consulenza alle Cure palliative in caso di paziente ricoverato;
• richiesta da parte dello specialista in caso di paziente in day service. La richiesta deve contenere il numero di telefono del paziente e/o del famigliare/care giver al fine di poterlo ricontattare per fissare l’appuntamento in ambulatorio.
• contatto telefonico diretto da parte del medico di famiglia

Le richieste ricevute vengono così evase:

• nel paziente ricoverato la consulenza viene erogata al letto del paziente entro 72 ore dalla ricezione della richiesta
• nel paziente in day service o gestito dal medico di famiglia la valutazione del palliativista si svolge nell’ambulatorio di Cure palliative

Le valutazioni del palliativista vengono effettuate previo colloquio con l’oncologo per conoscere la storia di malattia e la sua evoluzione, le condizioni cliniche e psico-socio-relazionali del paziente e della famiglia/caregiver e il livello di consapevolezza circa la diagnosi e la prognosi del paziente e della famiglia/caregiver.

Tale valutazione viene svolta in compresenza dei professionisti dell’équipe di cure palliative (medico, infermiere e psicologo dedicato) e, se possibile, dell’oncologo referente del paziente.

L’obiettivo è quello di verificare e di condividere i principali bisogni del paziente e della famiglia, sia dal punto di vista clinico, sia dal punto di vista psico-relazionale. L’équipe provvede all’approfondimento del livello di consapevolezza di diagnosi e di prognosi della famiglia (che viene informata in modo puntuale e preciso circa le condizioni cliniche del malato, le aspettative di vita e le scelte terapeutiche proponibili) e del paziente (rispetto al quale si procederà nel rispetto delle sue richieste, condizioni cliniche e psicologiche).

Nel rispetto della specificità di ogni caso, il colloquio con la famiglia/caregiver può avvenire in separata sede rispetto a quello con il paziente.